Medicina personalizada

Durante un siglo, clasificar un tumor cerebral consistió en mirarlo. Un patólogo observaba la muestra al microscopio, describía la forma de las células, contaba mitosis, buscaba necrosis y vasos anómalos, y de esa descripción salían un nombre y un grado. Era un método razonable y tenía un problema serio: dos observadores expertos podían mirar la misma lámina y no coincidir¹.

En 2021 la Organización Mundial de la Salud publicó una clasificación que incorporó formalmente los marcadores moleculares al diagnóstico². No los añadió como información complementaria: los puso en el nombre de la enfermedad. Y las consecuencias fueron inmediatas y contraintuitivas. La palabra glioblastoma quedó reservada a los tumores sin mutación de IDH³. Un astrocitoma con mutación de IDH y determinadas alteraciones genéticas puede clasificarse como grado 4 aunque el microscopio no muestre ninguno de los rasgos que históricamente definían ese grado⁴.

Dicho de otro modo: el aspecto dejó de tener la última palabra.

El clasificador que reordenó el mapa

La herramienta que consolidó ese cambio no analiza genes uno por uno sino el patrón de metilación del ADN — una especie de huella química que cada tipo de tumor conserva de la célula de la que proviene. El trabajo fundacional, publicado en Nature en 2018, mostró algo difícil de ignorar: comparado con el método estándar, el clasificador por metilación cambiaba el diagnóstico en hasta uno de cada ocho casos prospectivos¹.

Existe además una versión intraoperatoria. Combinando secuenciación por nanoporos con una red neuronal entrenada para trabajar con datos escasos, es posible obtener una clasificación molecular mientras la cirugía está en curso⁵. En veinticinco cirugías reales el sistema devolvió respuesta en menos de noventa minutos y acertó en la mayoría. El número que casi nunca se cita es el otro: en siete de esas veinticinco no alcanzó el umbral de confianza y prefirió abstenerse antes que equivocarse. Es una virtud de diseño y a la vez una descripción exacta de dónde está la tecnología.

Lo que sí cambió en el quirófano

Aquí la medicina personalizada ya modifica conducta, y con respaldo formal. La guía conjunta de las sociedades europeas de neurocirugía y de neurooncología, publicada en 2025, gradúa el objetivo quirúrgico según el subtipo molecular⁶. En el glioblastoma sin mutación de IDH la recomendación es del nivel más alto: resecar todo el tumor que capta contraste siempre que pueda hacerse con seguridad, y hay datos que sugieren que ir más allá del margen visible se asocia a mejor supervivencia. En los gliomas con mutación de IDH la recomendación baja un escalón, y en el oligodendroglioma los resultados son directamente mixtos. En la recurrencia, la evidencia es todavía más débil.

La lectura práctica es incómoda y vale la pena decirla: el mismo volumen de tumor en la misma resonancia justifica agresividades quirúrgicas distintas según el perfil molecular. Y —contra la intuición— en el subtipo de mejor pronóstico la evidencia para resecar más es más débil, no más fuerte.

Esto le da un sentido nuevo a un gesto que parecía puramente técnico. La pieza que se extrae ya no es solo tejido a remover. Es la fuente de la información que decidirá todo lo que venga después.

Lo que todavía no cambió

Aquí conviene ser directo, porque es donde el entusiasmo se despega de los hechos.

En 2023 un ensayo de fase 3 mostró que un inhibidor de IDH retrasa de manera sustancial la progresión de los gliomas de bajo grado con esa mutación, y difiere el momento de la radioterapia y la quimioterapia⁷; la agencia estadounidense lo aprobó en agosto de 2024⁸. Es una buena noticia real. Pero el desenlace medido fue la supervivencia libre de progresión, no la supervivencia global — y por el diseño del ensayo, con pase al brazo activo, es probable que nunca haya un dato limpio de supervivencia global. "Retrasa la progresión" y "aumenta la supervivencia" no son la misma frase.

En glioblastoma, el balance es más severo. El consenso internacional de 2025 describe el progreso terapéutico como modesto y sitúa la supervivencia mediana poblacional en torno al año³. El ejemplo que mejor lo ilustra es un ensayo que hizo todo bien: seleccionó más de seiscientos pacientes por la amplificación génica correcta, o sea medicina personalizada ejecutada como corresponde, y la supervivencia global resultó idéntica a la del placebo⁹. Elegir bien al paciente no alcanza si el fármaco no llega al tumor.

Donde la terapia dirigida sí funciona es en nichos definidos por una alteración concreta y no por el órgano: gliomas con mutación BRAF V600E¹⁰, tumores con fusiones de NTRK¹¹. Son respuestas reales, en series pequeñas, de un solo brazo y sin comparador. Resultados que merecen entusiasmo y no admiten el lenguaje de "nuevo estándar".

El problema del que menos se habla

Todo lo anterior supone que la secuenciación existe y está disponible. En buena parte del mundo, no lo está.

La propia Sociedad Americana de Oncología Clínica lo plantea sin rodeos: no todas las poblaciones se beneficiaron por igual del acceso a estos estudios¹². Y el dato más revelador viene del país mejor equipado del mundo: en una encuesta a hospitales estadounidenses con residencia de neurocirugía, apenas una minoría podía realizar todos los estudios moleculares relevantes, y el número de pruebas disponibles correlacionaba con el ingreso medio del municipio donde estaba el hospital¹³.

Que la desigualdad de acceso ya esté estratificada por riqueza local dentro de centros académicos estadounidenses dice bastante sobre qué cabe esperar fuera de ese mundo. Vale la pena señalar que la propia clasificación de la OMS previó este escenario: incorporó descriptores específicos para los casos en que el estudio molecular no está disponible o resulta insuficiente². Un informe que no llega al subtipo molecular no es necesariamente un informe descuidado. Es la clasificación funcionando en condiciones de recurso limitado, que son las condiciones de la mayoría.