Robótica quirúrgica
En algunas cirugías el robot ya es el modo normal de trabajar. Gana milímetros y minutos, y eso está medido. Que esos milímetros se conviertan en un beneficio para el paciente es, todavía, una afirmación sin demostrar.
Conviene empezar deshaciendo la imagen equivocada. En neurocirugía, el robot no opera. No decide, no diseca, no reemplaza a nadie. Es un brazo que sostiene con una firmeza que la mano humana no tiene una trayectoria que el cirujano planificó, verificó y aprobó. Su virtud es de una especie poco cinematográfica: hace lo mismo cien veces exactamente igual, sin temblor y sin fatiga.
Por eso su lugar natural está donde la geometría lo es todo: la implantación de electrodos para estudiar una epilepsia, las biopsias estereotácticas, la colocación de electrodos de estimulación profunda, los tornillos en la columna. Ahí ya no es una promesa. Es cómo se trabaja.
Lo que está medido
Los números que sostienen esa adopción son sobre todo de proceso y de seguridad, y son sólidos. En estereoelectroencefalografía, una serie clásica de quinientos procedimientos reporta una tasa de complicaciones mayores por debajo del tres por ciento, con una mejora clara de la precisión de entrada al pasar del flujo tradicional al flujo asistido por robot1. En biopsia cerebral, una serie de más de novecientos pacientes a lo largo de veintiún años muestra que solo una de cada sesenta biopsias no llega a un diagnóstico, y que esa cifra se mantuvo estable durante dos décadas2. En estimulación profunda pediátrica bajo anestesia general, la distancia entre el punto planificado y la posición real del electrodo se mantiene por debajo de los dos milímetros, sin complicaciones perioperatorias mayores3.
En columna la evidencia es distinta y más fuerte, porque hay ensayos aleatorizados. Uno de ellos, con más de mil tornillos, muestra una proporción claramente mayor de tornillos en posición perfecta con asistencia robótica que con fluoroscopia, y una reducción de la dosis de radiación que recibe el cirujano a aproximadamente un tercio4. Ese último dato conviene leerlo con cuidado: en ese mismo ensayo el tiempo acumulado de emisión de radiación fue mayor con robot. El cirujano se irradia menos porque se aparta y porque el flujo de trabajo cambia, no porque se emitan menos rayos.
Los dos datos incómodos
El primero. Cuando se compara robot contra marco estereotáctico clásico cabeza a cabeza en estereoelectroencefalografía, el mejor metaanálisis disponible no encuentra ventaja de precisión: las diferencias en los cuatro tipos de error medidos son estadísticamente indistinguibles de cero5. Lo que el robot sí gana, y de manera consistente, es tiempo: más de media hora por operación y varios minutos por electrodo. Existe también una metarregresión sobre más de seis mil trayectorias que sí atribuye al robot una reducción de error de casi un milímetro6 — pero es una asociación ajustada entre estudios heterogéneos, no una comparación aleatorizada. Dar uno de los dos números y callar el otro sería hacer publicidad.
El segundo, y es el que más pesa. En el metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados en columna, con mejor precisión de tornillo y menos violaciones de la articulación adyacente, los desenlaces que le importan al paciente —dolor, discapacidad, días de internación— resultaron equivalentes7. Nadie ha demostrado todavía menos reintervenciones, menos déficit neurológico ni mejor control de crisis atribuibles al robot. La mejora es real y es de proceso. Que se traduzca en una vida mejor es una hipótesis razonable y sin comprobar.
Tres advertencias de método
"El robot" no existe. Ese mismo metaanálisis muestra que la ventaja de precisión se concentra en un sistema concreto y desaparece con otro7. Generalizar de un dispositivo a la categoría entera es un error metodológico, y es exactamente el que cometen los materiales promocionales.
La curva de aprendizaje es real y se subestima. Los estudios que la midieron sitúan la meseta entre unos pocos y varias decenas de casos8. Y las series que se publican provienen casi siempre de centros que ya la atravesaron: lo que se lee es el mejor caso, no el caso medio.
El sesgo de la industria es estructural. La revisión más citada sobre curva de aprendizaje en cirugía robótica de columna está firmada, entre otros, por el inventor del dispositivo estudiado, que declara regalías, consultoría y acciones en el fabricante8. No invalida el trabajo. Sí obliga a leer cualquier afirmación de superioridad sabiendo quién la firma. Y en varios de los trabajos disponibles ni siquiera es posible acceder a la declaración de conflictos, lo cual es en sí mismo un dato sobre la transparencia del campo.
El horizonte, y dónde está realmente
Se habla de robots endovasculares teleoperados capaces de navegar hasta una arteria cerebral guiados a distancia, y de microrrobótica capaz de trabajar por corredores cada vez más estrechos. Ambas cosas existen. La plataforma de manipulación magnética publicada en Science Robotics navegó modelos anatómicos y animales9: cero pacientes. Y una revisión reciente del estado del arte advierte que la microescala plantea problemas propios de fabricación y control que no se resuelven simplemente miniaturizando lo que ya funciona10.
Queda una cuestión que no es técnica. La palabra "autónomo" circula con mucha ligereza. Hoy, en neurocirugía, no hay nada autónomo: hay un posicionador teleoperado bajo control humano continuo. Importa decirlo con precisión porque de esa precisión depende quién responde cuando algo sale mal. La agencia regulatoria estadounidense lo deja explícito: no supervisa ni acredita la formación de los médicos en estos dispositivos, y sitúa esa responsabilidad en el fabricante, los profesionales y las instituciones11. Ahí, y no en la robótica, es donde está el problema difícil.