Cuidados antes y después de la operación

Antes de la operación

Los estudios. Pedimos análisis de sangre con pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, un electrocardiograma y, según la edad y los antecedentes, una evaluación clínica o cardiológica. La tomografía que hizo el diagnóstico tiene que estar disponible el día de la cirugía: lleve el disco y el informe, incluso si el estudio se hizo en el mismo hospital.

Si le dan fecha para dentro de unos días, no es desidia. Esta operación casi nunca es una urgencia de minutos: en una serie de 179 pacientes, el tiempo medio entre la tomografía que hizo el diagnóstico y la cirugía fue de 76 horas, y esa demora no se asoció con más mortalidad, peor resultado ni más reoperaciones¹. Lo que sí adelanta la fecha es que aparezca o empeore un síntoma. Si eso pasa, avise.

El ayuno. Las horas de ayuno se las va a indicar el equipo de anestesia, y varían según la técnica prevista y su estado clínico. No hay un esquema propio de esta operación, así que acá no le vamos a dar horas: pídalas por escrito y respételas. Sí conviene saber que el ayuno moderno no es «nada desde la noche anterior» de forma automática, y que en una persona mayor un ayuno innecesariamente largo tiene su propio costo —deshidratación, presión baja, confusión—. Si le dan un horario que lo deja muchas horas sin tomar líquido, pregunte si puede tomar líquidos claros más cerca de la cirugía.

La medicación. Lleve la lista completa, con nombre y dosis, incluidos los medicamentos de venta libre, las gotas, los inhaladores y los suplementos. Y una regla sin excepciones: no suspenda ni reanude nada por su cuenta. Qué se suspende, cuántos días antes y con qué se reemplaza lo decide el equipo, con su historia clínica delante.

Conviene entender por qué esa decisión no es obvia. Casi la mitad de las personas con este diagnóstico toma anticoagulantes o antiagregantes —medicamentos que dificultan la coagulación de la sangre—: en veinticinco años esa proporción pasó del 27 % al 49 %². Tomar anticoagulante antes de la cirugía se asoció con más recidivas —que el hematoma vuelva a formarse— y con más sangrado posoperatorio; con los antiagregantes, en cambio, esa asociación fue más débil y no alcanzó significación estadística³. Pero el motivo por el que se los toma —una fibrilación auricular, una válvula, una trombosis previa— no desaparece en el quirófano: en ese mismo análisis, de 47 estudios y 16.288 operados, quienes venían tomando estos fármacos tuvieron alrededor del triple de complicaciones tromboembólicas —trombosis y embolias— en el período de la operación³. Esa comparación es entre quienes los toman y quienes no, de modo que mide sobre todo la enfermedad que obliga a tomarlos: nadie comparó todavía suspender contra no suspender. Dos datos vuelven la decisión menos dramática: cuántos días se suspende el antitrombótico antes de operar no cambió la tasa de recidivas⁴, y la aspirina tomada antes de la cirugía tampoco se asoció con más recidivas⁵.

El resto de su medicación habitual —la presión, la tiroides, el Parkinson, el asma— en general se mantiene, muchas veces con un sorbo de agua la mañana de la cirugía. La insulina, los antidiabéticos y los diuréticos suelen ajustarse. Pida que se lo den por escrito.

Qué llevar.

• Documento de identidad y credencial de su cobertura médica.
• El disco y el informe de la tomografía, y los estudios previos que tenga.
• La lista de medicamentos con las dosis; si puede, los envases.
• Sus lentes, su audífono y su prótesis dental, con los estuches. Con ellos se orienta mejor después de la operación; sin ellos, muchas personas parecen más confundidas de lo que están.
• Ropa cómoda que se abroche adelante, calzado cerrado con suela antideslizante y artículos de higiene.
• El bastón o el andador, si usa.
• Nada de valores: ni joyas ni dinero.

Quién lo acompaña. Venga acompañado, y pida que esa persona esté presente cuando expliquemos el alta: en el hospital se retiene poco de lo que se escucha, y menos todavía si el motivo de la operación fue justamente la confusión. Organice también quién va a estar en casa los primeros días. Como referencia, después de un golpe en la cabeza se recomienda que un adulto responsable permanezca con la persona durante las primeras 24 horas⁶: ese es un buen piso para los primeros días en casa. Si vive solo, dígalo antes de la cirugía, porque cambia el plan del alta.

Qué le vamos a hacer

Operamos por trepanación. En palabras llanas: rasuramos una zona pequeña del pelo —no toda la cabeza—, hacemos uno o dos orificios pequeños en el hueso, lavamos con suero tibio el líquido acumulado hasta que sale limpio y dejamos un drenaje, un tubo fino que sigue evacuando lo que queda. No se abre una ventana grande en el cráneo y no se opera sobre el cerebro, sino sobre el líquido que lo comprime.

Es probable que le propongamos operarse despierto, con anestesia local y sedación: la zona queda dormida, usted respira por sus propios medios y con frecuencia no recuerda gran parte del procedimiento. No es una versión menor de la cirugía. En 18 estudios y 4.367 pacientes, la anestesia general no cambió las recidivas, la mortalidad ni la necesidad de reoperar, pero se asoció con 2,4 veces más complicaciones⁷; con anestesia local, además, la cirugía y la internación tienden a ser más cortas⁸. La honestidad corresponde: son estudios de observación, y al paciente más frágil suele dársele anestesia general, lo que explica parte de la diferencia. Si usted no tolera estar acostado y quieto, o si el equipo lo considera más seguro, se opera dormido, y también está bien.

Es una operación corta: se cuenta en minutos, no en horas. La espera de la familia es bastante más larga que eso, porque incluye la preparación, la anestesia y la recuperación inmediata. Que pasen varias horas hasta poder verlo no significa que algo haya salido mal.

El drenaje sale por un orificio pequeño junto a la herida y va a una bolsa o un frasco. Molesta menos de lo que la gente imagina y no impide moverse, sentarse ni caminar.

Los primeros días

Dónde despierta. Si se operó con anestesia local, está despierto desde el principio y pasa a su habitación o a una sala de cuidados intermedios. Si fue con anestesia general, pasa antes por la sala de recuperación. Es normal tener la cabeza vendada, dolor de garganta si hubo tubo y sueño durante el resto del día.

El drenaje. Lo retiramos alrededor de las 24 horas, casi siempre al día siguiente. Se saca en la cama, en unos segundos, y duele poco. El plazo no es arbitrario: en un ensayo de 347 pacientes, las recidivas con síntomas a los 3 meses fueron del 27 % dejando el drenaje 6 horas, del 20 % con 12 horas y del 10 % con 24 horas⁹.

Levantarse. Levántese temprano: quedarse en cama trae más complicaciones. Le vamos a elevar la cabecera dentro de las primeras 12 horas, y a sentarlo, pararlo y caminar apenas lo tolere, con el drenaje puesto. Esto es parte del tratamiento, no una concesión ni un apuro por la cama.

Durante años se indicó lo contrario: 48 horas en cama y con la cabeza baja. Un ensayo de 208 pacientes comparó las dos conductas. Las complicaciones médicas —infecciones, convulsiones, trombosis— fueron del 19,2 % con movilización precoz contra el 34,6 % con reposo, y no se detectó aumento de recidivas, aunque con 208 pacientes el ensayo no tenía tamaño para descartar una diferencia pequeña¹⁰. Al año, el resultado funcional favorable fue del 76,5 % con movilización precoz contra el 58,4 % con reposo¹¹. Moverse temprano no pone en riesgo el resultado de la operación: lo protege.

El dolor. Suele ser leve o moderado y responde a analgésicos comunes. Tómelos a horario los primeros días, sin esperar a que el dolor aparezca: así se controla mejor. Avise si el dolor crece día a día en vez de ceder, si se acompaña de vómitos, o si le cambia la lucidez.

La complicación más frecuente no está en la cabeza. En el ensayo del drenaje fue una infección —entre el 17 % y el 23 % de los pacientes según el grupo—, y en la mayoría de los casos fue urinaria⁹. Por eso insistimos con levantarse, caminar, tomar líquidos y retirar la sonda vesical —el tubo que recoge la orina— apenas se pueda.

Cuánto dura la internación. Pocos días, sin un número fijo. Depende menos de la operación que de cómo estaba usted antes: de la fuerza, del equilibrio, de las enfermedades de base y de si hay quien lo cuide en casa. La anestesia local se asocia con internaciones más cortas⁸.

Un aviso para la familia. Es frecuente que una persona mayor esté más confundida los primeros días, sobre todo de noche. Ayuda que tenga puestos los lentes y el audífono, que la habitación tenga luz de día, que haya alguien conocido y que se le recuerde con naturalidad dónde está y por qué. Suele mejorar a medida que se levanta, duerme de noche y vuelve a su rutina.

La herida

Manténgala limpia y seca. Si le dejaron un apósito —la gasa que cubre la herida—, cámbielo como le indicaron y con las manos lavadas. Si le indicaron dejarla al aire, déjela al aire: no la cubra por si acaso. No se rasque ni arranque las costras, aunque piquen.

Lavarse el pelo. Va a poder antes de lo que cree, pero el día lo fija su equipo: depende del tipo de cierre y no hay un plazo único ni un estudio que lo establezca. Cuando lo autoricen, use agua tibia y champú suave, no frote la zona, enjuague bien y seque con toques suaves. Sin secador caliente y sin tintura hasta que la herida esté cerrada y sin costras. Sumergir la cabeza —bañera, piscina, mar— espera bastante más.

Los puntos o las grapas. Se retiran en el primer control. El plazo depende del material que se haya usado y tiene que estar escrito en el resumen de alta; si no está, pregúntelo antes de irse del hospital. Algunas suturas se reabsorben solas y no hay nada que retirar.

Qué es normal. Hinchazón blanda alrededor de la herida. Un moretón que con los días baja hacia el ojo o el cuello por efecto de la gravedad y va cambiando de color. Cierta dureza debajo de la cicatriz. Adormecimiento, tirantez o picazón de la piel de la zona, que pueden durar meses. Un pequeño hundimiento donde estuvo el orificio del hueso: no se rellena y no tiene importancia.

Qué no es normal. Enrojecimiento que se extiende, calor local, dolor que aumenta día a día, secreción o salida de líquido, bordes que se abren, y fiebre. Cualquiera de estas cosas es motivo de consulta el mismo día.

En casa: qué puede y qué no

Una advertencia antes de la lista: casi ninguna de estas indicaciones tiene un ensayo detrás. Lo que sí está estudiado es el principio general —moverse temprano protege y el reposo prolongado perjudica¹⁰¹¹—, y lo aplicamos también a las semanas en casa. Los plazos concretos varían entre equipos. Donde no hay evidencia, lo decimos y le decimos quién decide.

Caminar. Todos los días, varias veces, dentro y fuera de la casa. Empiece acompañado. Es lo más útil que puede hacer.

Esfuerzo, peso y agacharse. Las primeras semanas, evite levantar peso, empujar muebles, hacer fuerza conteniendo la respiración y agacharse con la cabeza por debajo de la cintura; para recoger algo del piso, flexione las rodillas. Ningún estudio fija un peso máximo ni una fecha: el plazo se lo va a dar su equipo, según cómo cierre la herida y cómo evolucione usted.

Caídas. Este es el punto donde más puede hacer usted. Otra caída es exactamente el mecanismo por el que aparecieron la mayoría de estos hematomas: entre los pacientes de 80 años o más, en el 54 % de los casos fue una caída desde su propia altura². Saque alfombras sueltas y cables del paso, deje luz en el pasillo y en el baño, use calzado cerrado, ponga una barra de apoyo en la ducha, hágase revisar la vista y no se levante de golpe de la cama. Si toma pastillas para dormir o para la ansiedad, pregunte si puede dejarlas: dan mareo y caídas.

Alcohol. No tome alcohol mientras use analgésicos ni durante las primeras semanas. Después, pregunte: la respuesta depende de su medicación, y el alcohol favorece las caídas.

Manejar. No maneje hasta que su equipo lo autorice. No hay un plazo fijado por estudios y la práctica varía mucho. Pesan tres cosas: si tuvo una convulsión —ahí el plazo lo fija la autoridad de tránsito de su país o su provincia, no el cirujano—; si le quedaron confusión, lentitud, debilidad o visión doble; y qué exige su seguro. Consulte la norma local antes de volver al volante.

Volver a trabajar. Depende del trabajo y del estado en que quedó. Una tarea de escritorio se retoma antes que una que exige esfuerzo físico, altura o manejar. No hay datos publicados de calidad sobre el regreso al trabajo después de esta operación: nadie lo midió bien, en buena medida porque la mayoría de estos pacientes ya está jubilada. Se decide caso por caso.

Viajar en avión. Tampoco hay estudios que fijen una fecha. En la práctica pesa una sola cosa: cuando el hematoma vuelve, suele volver pronto —el tiempo medio hasta la reoperación fue de 47 días¹²—, así que en las primeras semanas conviene estar cerca de un lugar donde puedan evaluarlo y hacerle una tomografía. Si va a viajar igual, avise antes, lleve el resumen de alta y las imágenes, y averigüe a dónde consultar en destino.

Deporte. Caminar, bicicleta fija y actividad suave, cuanto antes mejor. Natación, cuando la herida esté cerrada y su equipo lo autorice. Los deportes de contacto o con riesgo de golpe en la cabeza —y también andar en bicicleta por la calle o subirse a una escalera— esperan una autorización expresa. Ningún estudio fija ese plazo.

La medicación en casa

Para el dolor. El paracetamol es el analgésico de base y en general alcanza. Respete la dosis máxima diaria que le indicaron. No tome antiinflamatorios —ibuprofeno, diclofenac, naproxeno— ni aspirina por su cuenta: interfieren con la coagulación, y este es un problema que puede volver a sangrar. Antes de agregar cualquier medicamento nuevo, incluso de venta libre, pregunte.

El anticoagulante. Es la pregunta más difícil de todo el tratamiento, y hay que contestarla con honestidad: todavía no existen guías basadas en evidencia sobre cuándo reanudarlo¹³. No lo reanude por su cuenta y tampoco lo postergue por miedo. La fecha se la damos nosotros, por escrito.

Lo que se sabe hoy. En 291 pacientes con fibrilación auricular operados de hematoma subdural crónico, reanudar el anticoagulante dentro de los 14 días, frente a no reanudarlo en ese plazo, dio un riesgo de reoperación a los 90 días del 11,7 % contra el 9,4 %: una diferencia que puede no ser real¹⁴. Del otro lado, la suspensión prolongada se asocia con más trombosis y embolias, y en la mayoría de las series el antitrombótico se reanudó dentro de las dos primeras semanas⁴. Alrededor de la cuarta parte de estos pacientes lo toma por una fibrilación auricular¹³, y un ensayo internacional en curso compara reanudar a los 5 días contra reanudar a los 30¹³. Hasta que se publique, la decisión es caso por caso: pesa su motivo de anticoagulación contra lo que quedó en la tomografía.

La aspirina y los otros antiagregantes. Suelen reanudarse antes y con menos discusión: tomada antes de la cirugía, la aspirina no se asoció con más recidivas⁵.

Los anticomiciales. Un golpe leve con tomografía normal no lleva medicación para prevenir convulsiones, y eso no es un olvido. Las guías que discuten esa prevención se ocupan del traumatismo moderado a grave que requiere internación, y ni siquiera ahí la vuelven obligatoria: la recomendación actual es que puede usarse o no usarse y que, si se usa, sea con levetiracetam y por 7 días o menos¹⁵. El ensayo que fundó la práctica ya lo mostraba: la fenitoína redujo las convulsiones de la primera semana —3,6 % contra 14,2 %— y no las posteriores¹⁶. Si a usted le indicaron uno, pregunte cuál es la fecha de suspensión, y no lo abandone por su cuenta antes de esa fecha.

Los controles

Cuándo. El primer control es el de la herida: ahí retiramos los puntos o las grapas y revisamos la fuerza, la marcha y la lucidez. Los siguientes se van espaciando. Las fechas las fija su equipo y tienen que estar escritas en el resumen de alta; si no están, pídalas antes de irse.

La tomografía de control. No todos los equipos la piden de rutina, y eso no es un descuido: no hay un estándar. Al comparar dos hospitales con criterios opuestos —una mediana de 4 tomografías en las seis semanas posteriores contra 0—, no hubo diferencias en los resultados de los pacientes¹⁷¹⁸. En una encuesta nacional en Tailandia, el 66 % de los neurocirujanos no pedía tomografía posoperatoria de rutina¹⁹.

El líquido que se sigue viendo no es un fracaso. Si le hacen una tomografía de control y todavía se ve líquido donde estaba el hematoma, eso es lo esperable: el cerebro estuvo comprimido durante semanas o meses y tarda en volver a ocupar ese espacio. Los números tranquilizan. A la semana de operados, el 81 % de los pacientes ya no tenía síntomas; en cambio, todavía se veía hematoma residual en el 65 % a los 3 meses y en el 15 % a los 6 meses, y esos hallazgos no predijeron el resultado clínico²⁰. Solo el 3,9 % necesitó una reoperación²⁰. Se reopera por deterioro clínico, no por una imagen: importa cómo está usted, no cómo se ve la tomografía.

Si no lo operan

Controlar sin operar es una decisión legítima cuando la colección de líquido es pequeña y los síntomas son pocos. No es no hacer nada: es vigilar.

Qué vigilamos. Sobre todo, cómo está usted. El seguimiento es clínico, y los controles existen para comparar: cómo camina, cómo piensa, cómo habla, cuánta fuerza tiene. Vaya a los controles con alguien que conviva con usted, porque estos cambios se notan mejor desde afuera.

Qué obliga a consultar antes de la fecha. Dolor de cabeza que cambia o empeora, más confusión o lentitud, cambio de carácter, torpeza al caminar, caídas nuevas, debilidad o adormecimiento de un lado, dificultad para hablar, incontinencia nueva, somnolencia.

Que termine operándose no significa que la decisión inicial estuviera mal. De 2.095 pacientes con pocos síntomas tratados sin cirugía, el 19,8 % terminó necesitando una operación de rescate²¹: uno de cada cinco. Por eso el control se cumple aunque se sienta bien.

El dolor de cabeza, sin automedicarse. Si necesita algo para el dolor, use paracetamol. No tome antiinflamatorios —ibuprofeno, diclofenac, naproxeno— ni aspirina por su cuenta: interfieren con la coagulación, y el hematoma sigue ahí. Y un dolor de cabeza que empeora no es un problema de dosis: es motivo de consulta, no de subir el analgésico.

Dos advertencias. Los síntomas pueden aparecer semanas o meses después del golpe, y a veces sin ningún golpe que se recuerde: solo el 59 % de los pacientes tenía un traumatismo documentado². Y si toma anticoagulantes o antiagregantes que no sean aspirina sola, consulte con menos umbral: una tomografía inicial normal no descarta un sangrado que aparezca más tarde⁶.

Si le retiramos un pedazo de hueso

Esto no le ocurre a la mayoría y no pasa en la trepanación. Aplica a quien tuvo una craniectomía: la operación en la que se retira una parte del cráneo y no se la repone en ese momento.

El casco. Úselo como se lo indicaron, cada vez que se levante de la cama. Mientras falte el hueso, esa zona no tiene protección: no se apoye sobre ese lado y manténgase lejos de los lugares donde pueda recibir un empujón. Con honestidad: no hay estudios que demuestren que el casco evita lesiones. El único estudio con asignación al azar, en 58 pacientes, midió otra cosa —la satisfacción con la apariencia, las ganas de hacer vida social y el miedo a un golpe accidental—, y todo eso mejoró con el casco a las 4 y a las 8 semanas²². Lo indicamos igual, por sentido común.

La craneoplastia. Reponer el hueso es una segunda operación programada, no un trámite estético. Sobre el mejor momento no hay consenso: en 18 estudios y 2.226 pacientes, las complicaciones globales no difirieron entre hacerla antes o después de los 90 días, y lo que más pesó no fue la fecha sino el material del implante²³. Su equipo le va a explicar qué material propone y por qué.

El síndrome del trepanado, y por qué avisar. Hay una razón médica para no demorar la craneoplastia indefinidamente. Mientras falta el hueso, algunas personas empeoran: se les hunde la piel de la zona y aparecen debilidad, lentitud para pensar o dificultad para hablar. Eso tiene nombre —síndrome del trepanado— y tiene solución. Aparece en promedio unos cinco meses después de la craniectomía, se acompaña de un hundimiento visible de la piel en el 93 % de los casos, da déficit motor en el 57 %, alteraciones cognitivas en el 41 % y del lenguaje en el 28 %, y mejora en unos cuatro días después de reponer el hueso²⁴. Si nota que la zona se hunde más que antes, o si semanas o meses después aparece cualquiera de esos síntomas, avise. No lo atribuya al cansancio ni a la edad.

Cuándo consultar sin esperar

Son dos listas distintas, según cómo esté usted hoy. Léalas con quien lo cuida y déjelas a mano.

Las preguntas que más se hacen