Golpe en la cabeza
Si está leyendo esto a las tres de la mañana con un chico en brazos, empiece por el recuadro rojo. El resto puede esperar a mañana. Y no, no hay que impedirle dormir: eso es un mito, y lo que corresponde hacer es otra cosa.
Esta página está escrita distinto a las otras siete, porque quien la busca casi nunca tiene tiempo. Así que lo urgente va primero y la explicación después.
Cuándo ir a la guardia ahora
Después de un golpe en la cabeza, cualquiera de estas señales significa consultar de inmediato, sin esperar a ver si se pasa:
- Pérdida de conocimiento, aunque haya sido de segundos.
- Vómitos repetidos — más de uno, o vómitos que siguen apareciendo horas después.
- Dolor de cabeza que va empeorando en vez de mejorar.
- Somnolencia anormal o confusión: cuesta despertarlo, no reconoce, dice cosas raras, está desorientado.
- Una convulsión.
- Debilidad, hormigueo, dificultad para hablar, visión doble, pupilas de distinto tamaño, pérdida de equilibrio.
- Sangre o líquido claro que sale por la nariz o el oído.
- Un hematoma detrás de la oreja o alrededor de los dos ojos que aparece horas después.
En un bebé de menos de un año, además: irritabilidad que no se calma con nada, rechazo del alimento, un chichón grande y blando en la cabeza, o cualquier golpe con caída desde más de un metro. En los más chiquitos hay que consultar con mucho menos umbral.
En un adulto mayor, o en alguien que toma anticoagulantes o antiagregantes, hay que consultar aunque el golpe haya sido leve y aunque se sienta bien. Es el grupo en el que un traumatismo trivial puede sangrar.
Si nada de lo anterior está presente, es muy probable que se trate de un golpe sin consecuencias graves, y lo que corresponde es vigilancia en casa durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas.
El mito de no dejar dormir
Es la creencia más extendida sobre traumatismos de cráneo y es falsa. No hay que impedirle dormir a alguien que se golpeó la cabeza. El sueño no empeora nada, y en cambio la privación de sueño empeora el dolor de cabeza, la irritabilidad y la confusión, que son justamente los síntomas que uno quiere poder evaluar.
Lo que sí corresponde es distinto: comprobar cada tanto —las primeras horas— que la persona se despierta con normalidad. No mantenerla despierta: verificar que se puede despertar. Si se la llama y responde con normalidad, se la deja dormir.
Si alguien resulta difícil de despertar, o al despertarse está confuso, eso sí es motivo de guardia.
Qué es una conmoción
Es una alteración temporal del funcionamiento del cerebro producida por un golpe, sin lesión visible en las imágenes. Da dolor de cabeza, aturdimiento, náuseas, sensibilidad a la luz y al ruido, dificultad para concentrarse, irritabilidad y trastornos del sueño.
Dos cosas que conviene saber:
No hace falta perder el conocimiento para tener una conmoción. De hecho, en la mayoría no se pierde. Esa idea hace que muchas conmesiones se subestimen.
Que la tomografía sea normal no significa que no haya pasado nada. La conmoción es un diagnóstico clínico. La tomografía busca sangrado y fracturas; una tomografía normal es exactamente lo esperado en una conmoción, y no invalida los síntomas.
Cuándo un golpe necesita una operación
Primero la magnitud real. De cada 100 adultos que consultan por un golpe en la cabeza y llegan despiertos, alrededor de 8 tienen una lesión visible en la tomografía y aproximadamente 1 necesita una operación1. Entre los que llegan plenamente lúcidos, que son la enorme mayoría, se opera 0,4 de cada 1002.
De esa minoría se ocupa lo que sigue. Y el escenario más frecuente, con diferencia, es el hematoma subdural crónico.
Cuánto tarda en pasarse
Acá hay una expectativa mal calibrada que hace sufrir a mucha gente. El mejor estudio prospectivo, con 594 participantes, midió esto:
- A los 14 días se había recuperado el 45 por ciento.
- A las 4 semanas, el 77 por ciento.
- A las 8 semanas, el 96 por ciento.
Es decir: menos de la mitad se recupera en dos semanas. Que a los diez días todavía duela la cabeza y cueste concentrarse no significa que algo esté mal: significa que la recuperación va por donde va. La recuperación tiende a ser algo más lenta en mujeres.
Durante ese tiempo, el criterio actual no es el reposo absoluto en una habitación a oscuras, que se abandonó. Es reposo relativo los primeros días y después reintroducción gradual de la actividad, sin llegar a provocar síntomas. La vuelta al deporte de contacto se hace por etapas y siempre después de la vuelta al estudio o al trabajo.
El hematoma subdural crónico
Merece un apartado porque es el escenario que la gente no espera.
En adultos mayores, y sobre todo en quienes toman anticoagulantes, un golpe leve —a veces uno que ni se recuerda— puede producir un sangrado lento entre el cerebro y sus cubiertas. Ese sangrado se acumula durante semanas y recién entonces empieza a dar síntomas: dolor de cabeza persistente, confusión progresiva, cambios de carácter, torpeza para caminar, debilidad de un lado.
Se confunde con demencia, con un ACV o con "la edad". Y tiene un tratamiento sencillo y muy eficaz cuando se lo reconoce.
Por eso, si un adulto mayor cambia en las semanas o los meses siguientes a un golpe —aunque haya sido menor, aunque haya pasado un mes— hay que decírselo al médico. Aunque el golpe haya parecido insignificante en su momento.
Qué es, cuándo se opera y qué resultados esperar, en detalle: hematoma subdural crónico.
Lo que se dice y no es cierto
"No lo dejes dormir." Falso, y contraproducente. Lo correcto es verificar que se despierta bien.
"Si no perdió el conocimiento, no fue nada." Falso. La mayoría de las conmociones ocurren sin pérdida de conocimiento.
"Si la tomografía salió bien, no pasó nada." La tomografía descarta sangrado, no descarta conmoción.
"En una semana estás bien." Solo el 45 por ciento se recupera en dos semanas.
"Ya no le duele, puede volver a jugar." La ausencia de dolor no es el criterio para volver al deporte de contacto. El retorno es progresivo y por etapas, porque un segundo golpe en el período de vulnerabilidad es mucho más peligroso que el primero.
"Un golpe leve nunca sangra." En adultos mayores y en anticoagulados, sí puede. Es exactamente el mecanismo del hematoma subdural crónico.
Qué va a pasar en la consulta
Le van a preguntar el mecanismo —desde qué altura, contra qué, si hubo pérdida de conocimiento, si recuerda el momento—, van a evaluar el estado de conciencia, las pupilas, la fuerza y el equilibrio, y van a revisar el cuero cabelludo buscando heridas y hundimientos.
La tomografía no se pide siempre, y eso es correcto: existen reglas de decisión validadas que identifican quiénes se benefician y evitan radiación innecesaria, sobre todo en chicos. Si no se la piden, es razonable preguntar qué criterio se usó, pero no es un descuido por sí mismo.
Si lo mandan a casa, le van a dar pautas de alarma. Pida que se las den por escrito.
Las preguntas que conviene llevar anotadas
- ¿Qué señales concretas tengo que vigilar, y durante cuántas horas?
- ¿Hace falta una tomografía en este caso? ¿Por qué sí o por qué no?
- ¿Cuándo puede volver a la escuela, al trabajo, al deporte?
- ¿Qué medicamentos puede tomar para el dolor de cabeza y cuáles no?
- Si toma anticoagulantes, ¿hay que hacer algo distinto?
- ¿Cuándo hay que volver a control?
Las preguntas que más se hacen
¿Cuánto tiempo hay que esperar sin dormir después de un golpe en la cabeza?
Ninguno: ese consejo es un mito. No hay que impedirle dormir a nadie por un golpe en la cabeza. Lo que corresponde es comprobar cada tanto, durante las primeras horas, que la persona se despierta con normalidad y responde bien. Si cuesta despertarla o al despertarse está confusa, hay que ir a la guardia.
¿Cuánto tiempo después de un golpe pueden aparecer síntomas?
Los síntomas de una conmoción pueden aparecer o intensificarse a lo largo de las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas. Un sangrado agudo suele manifestarse en las primeras horas. Y el hematoma subdural crónico, típico de adultos mayores, puede tardar semanas en dar síntomas. Por eso el período de vigilancia estrecha es de uno a dos días, pero cualquier cambio en las semanas siguientes también merece consulta.
¿Cuánto dura una conmoción?
Menos de lo que se teme, pero más de lo que suele decirse. A los catorce días se había recuperado el 45 por ciento de los pacientes; a las cuatro semanas, el 77 por ciento; a las ocho semanas, el 96 por ciento. Que a los diez días todavía haya síntomas no significa que algo ande mal.
¿Es normal vomitar después de un golpe en la cabeza?
Un vómito aislado inmediatamente después del golpe, sobre todo en chicos, puede ocurrir. Lo que no es normal es vomitar repetidamente, o empezar a vomitar horas después: eso es motivo de guardia sin esperar.
¿Cuándo un golpe en la cabeza es grave en un niño?
Con menos umbral que en un adulto, sobre todo por debajo del año. Consulte ante caída desde más de un metro, pérdida de conocimiento, vómitos repetidos, irritabilidad que no cede, somnolencia anormal, un chichón grande y blando, o cualquier cambio en cómo se comporta habitualmente. Ante la duda con un bebé, consulte.
¿Qué es un hematoma subdural crónico?
Es un sangrado lento entre el cerebro y sus cubiertas, que se acumula durante semanas después de un traumatismo muchas veces leve. Es propio de adultos mayores y de personas anticoaguladas. Da confusión progresiva, dolor de cabeza, cambios de carácter o dificultad para caminar, y se confunde con demencia. Tiene tratamiento eficaz cuando se lo reconoce.
¿Qué puedo tomar para el dolor de cabeza después del golpe?
En las primeras horas conviene evitar los antiinflamatorios y la aspirina, porque pueden favorecer el sangrado, y usar paracetamol si hace falta. Pero esto conviene confirmarlo con el médico que evalúe el caso, sobre todo si la persona toma anticoagulantes.
¿Cuándo se puede volver a hacer deporte?
Después de que se hayan resuelto los síntomas y siguiendo un retorno progresivo por etapas, que empieza por la actividad liviana y termina en el contacto. Nunca se vuelve al contacto el mismo día. La razón es que un segundo golpe durante el período de recuperación es mucho más peligroso que el primero.
El hematoma agudo y la craneotomía de urgencia
Es el otro extremo del problema: un sangrado que aparece en horas y no en semanas. Aquí hay poco margen para decidir, y los umbrales están en guía.
Un hematoma subdural agudo de más de 10 mm de espesor, o que corre la línea media del cerebro —su eje central— más de 5 mm, se evacúa por craneotomía —una ventana en el hueso, más grande que la trepanación—, cualquiera sea el nivel de conciencia3. Un hematoma epidural de más de 30 cm³ se opera también con independencia del nivel de conciencia; uno más pequeño, en una persona lúcida y sin déficit neurológico, puede vigilarse con tomografías repetidas4.
El pronóstico en el adulto mayor hay que decirlo sin adornos. Entre 213 pacientes de 70 años o más con hematoma subdural agudo traumático, el 63 % tuvo mal resultado: el 31 % murió durante la internación, el 15 % quedó en estado vegetativo y el 17 % con discapacidad severa al alta5. De los 147 que se operaron, el 78 % tuvo mal resultado, y ningún paciente que llegó con las pupilas fijas tuvo buen resultado5.
Hay un dato en la otra dirección. En otra serie de 62 pacientes de 65 años o más operados, la mortalidad fue del 39 % en el período de la cirugía y del 44 % a los 3 meses, pero el 27 % alcanzó un buen resultado a los 3 meses6. Ese 27 % es la razón por la que la decisión no es automática en ninguna dirección.
La craniectomía descompresiva
Cuando la presión dentro del cráneo no cede con el tratamiento médico, se retira una parte del hueso y no se la repone en ese momento, para darle espacio al cerebro hinchado. Eso es la craniectomía descompresiva.
El ensayo de referencia siguió a sus pacientes 24 meses. La mortalidad fue del 33,5 % con cirugía contra el 54,0 % con tratamiento médico, y la proporción de buena recuperación resultó prácticamente idéntica: 11,0 % contra 10,9 %7. Los propios autores lo tradujeron así: por cada 100 pacientes operados sobrevivían 21 más a los 24 meses, y de esos 21, 4 quedaban en estado vegetativo, 9 con discapacidad severa —2 en el grado inferior y 7 en el superior— y 8 con discapacidad moderada —5 en el grado inferior y 3 en el superior—7. La operación cambia muerte por supervivencia con discapacidad, y eso es lo que hay que conversar con la familia. Con un matiz que también es cierto: los operados mejoraron más con el tiempo, y el 30,0 % ganó al menos un grado entre los 6 y los 24 meses, contra el 14,0 % del grupo no operado7.
Hacerla demasiado pronto no dio el mismo resultado. En un ensayo de 155 pacientes con presión intracraneal que no cedía a la primera línea de tratamiento, la craniectomía bajó la presión y acortó la estadía en terapia intensiva, pero se asoció a peores resultados funcionales8. La guía vigente lo resuelve así: se recomienda para la presión intracraneal que sigue alta de forma tardía y no se recomienda para la que no cede de forma precoz; y cuando se hace, conviene que sea amplia, no menor de 12 por 15 centímetros, antes que pequeña9.
Hay una pregunta vecina con ensayo propio: al evacuar un hematoma subdural agudo, ¿conviene reponer el hueso o dejarlo fuera? En 450 pacientes no hubo diferencia en el resultado funcional a los 12 meses10. Cada opción tiene su costo: reponer el hueso obligó a una segunda cirugía craneal dentro de las 2 semanas en el 14,6 % de los casos contra el 6,9 %, y dejarlo fuera dio más complicaciones de la herida, 12,2 % contra 3,9 %10.
Reponer el hueso más adelante —la craneoplastia— no es un trámite. En 1.586 implantes, los que usaron el hueso propio del paciente, conservado, necesitaron casi el doble de reoperaciones que los sintéticos, y ese hueso propio se reabsorbió en el 20 % de los casos11. Sobre cuándo hacerla no hay consenso: en 18 estudios y 2.226 pacientes las complicaciones globales no difirieron entre hacerla antes o después de los 90 días, y lo que más pesó no fue el momento sino el material del implante12.
Sí hay una razón médica para no demorarla indefinidamente: el síndrome del trepanado, un deterioro neurológico que aparece cuando falta el hueso. Se presenta en promedio a los cinco meses de la craniectomía, con déficit motor en el 57 % de los casos, alteraciones cognitivas en el 41 % y del lenguaje en el 28 %, y mejora en unos cuatro días tras reponer el hueso13.