Hernia de disco lumbar y ciática
Entre el 85 y el 90 por ciento de las hernias lumbares dejan de doler en seis a doce semanas sin que nadie las opere, y dos de cada tres se reabsorben solas. Menos de una de cada diez termina en el quirófano. Esta página es sobre cómo saber de qué grupo forma parte.
Lo más probable es que llegue acá con un informe de resonancia en la mano donde dice "hernia discal L4-L5" o "L5-S1", con un dolor que baja por la pierna y con la palabra cirugía dando vueltas. Antes de seguir, el dato más importante de toda esta página: la mayoría de las personas en su situación no se operan, y no porque aguanten, sino porque se les pasa.
Qué es, sin vueltas
Entre una vértebra y la siguiente hay un disco, que funciona como una almohadilla. Tiene un anillo fibroso por fuera y un núcleo gelatinoso por dentro. Cuando el anillo se fisura, parte de ese núcleo se sale y puede apoyarse sobre una raíz nerviosa que pasa justo al lado.
Eso es una hernia. El dolor de la pierna no viene del disco: viene de la raíz irritada y comprimida. Por eso duele la pierna y no la espalda, y por eso el dolor sigue un recorrido tan preciso —el glúteo, la cara posterior del muslo, la pantorrilla, a veces hasta el dedo gordo—. Ese recorrido le dice al médico qué raíz está tomada, muchas veces antes de mirar la resonancia.
El noventa y cinco por ciento ocurre en los dos últimos niveles de la columna lumbar, L4-L5 y L5-S1, que son los que más carga soportan.
Cómo se siente
El dolor de una hernia lumbar tiene una personalidad reconocible. Suele empezar en la espalda y en pocos días "bajar" a la pierna, y cuando baja, muchas veces la espalda mejora. Empeora al toser, al estornudar, al hacer fuerza en el baño. Empeora sentado, sobre todo en asientos bajos y en el auto. Muchas personas están mejor de pie o caminando que sentadas, lo cual es exactamente al revés de lo que uno espera de un problema de columna.
Puede venir con hormigueo, con una zona de la pierna o del pie que se siente dormida, y a veces con debilidad: cuesta ponerse en puntas de pie, o el pie "engancha" al caminar.
Los números que conviene tener
Estos son los que cambian la conversación:
- De cada cien personas con una hernia lumbar sintomática, entre 85 y 90 mejoran en seis a doce semanas sin ninguna intervención mayor.
- Alrededor de dos de cada tres hernias tratadas sin cirugía se reabsorben. No se "acomodan": el cuerpo las digiere. Un metaanálisis de 2017 midió una tasa de reabsorción del 66,7 por ciento. El material herniado es reconocido como extraño por el sistema inmunitario, se le acercan vasos nuevos y células que lo van comiendo, y en meses puede desaparecer de la resonancia.
- Solo entre el 2 y el 10 por ciento de todas las hernias lumbares terminan operándose por fracaso del tratamiento conservador.
- A largo plazo, operados y no operados llegan parecido. La cirugía acorta el sufrimiento: quien se opera mejora antes. Pero a los seis o doce meses, y también a los diez años, los dos grupos terminan en un lugar similar. La cirugía compra tiempo y alivio rápido, no un destino distinto.
Y un número que conviene conocer antes de sacar conclusiones de una resonancia. En 2015 se revisaron treinta y tres estudios con 3.110 personas sin ningún dolor de espalda. Entre las de cincuenta años, el 80 por ciento tenía degeneración discal, el 60 por ciento tenía un abombamiento del disco y el 36 por ciento tenía una protrusión. Gente sana, sin síntomas.
Dicho de otro modo: que la resonancia muestre algo no significa que ese algo sea la causa del dolor. Se trata al paciente, no a la imagen.
Cuándo no hay que esperar
Casi todo en una hernia lumbar puede esperar unos días. Estas cosas no. Si aparecen, hay que ir a una guardia el mismo día:
- Dificultad para orinar, o para darse cuenta de que la vejiga está llena, o pérdida involuntaria de orina o de materia fecal.
- Adormecimiento en la zona que apoya en la montura de una bicicleta: entrepierna, genitales, alrededor del ano.
- Debilidad que avanza en horas o pocos días: el pie que se cae, la pierna que no sostiene.
- Dolor intenso en las dos piernas a la vez, de aparición brusca.
Este conjunto se llama síndrome de cola de caballo y es de las pocas urgencias verdaderas de la columna: el resultado depende de operar rápido. Es raro, pero por eso vale la pena saber reconocerlo.
Lo que se dice y no es cierto
"El disco se salió de lugar y hay que ponerlo en su sitio." No hay ninguna maniobra manual que devuelva el núcleo del disco adentro del anillo. Cuando alguien mejora después de una manipulación, mejoró por el curso natural del cuadro, que es a mejorar. La reabsorción es un proceso biológico, no mecánico.
"Si la resonancia muestra hernia, hay que operar." Ver arriba: el 36 por ciento de las personas de cincuenta años sin dolor tiene una protrusión. La indicación quirúrgica se construye con el examen físico, la evolución en el tiempo y la correlación entre el nivel afectado y los síntomas. Nunca con la imagen sola.
"Una hernia no se cura nunca." Dos de cada tres se reabsorben.
"Hay que hacer reposo absoluto." Es el consejo que más daño hizo. Todas las guías actuales recomiendan mantener la actividad dentro de lo que el dolor permita. La cama prolongada debilita, rigidiza y retrasa la recuperación.
"Fue por la mala postura, o por el colchón." Los factores realmente asociados son la edad —el pico está entre los treinta y los cincuenta—, el tabaquismo, el sobrepeso y la carga laboral acumulada sobre la columna. En la mayoría de los casos no hay un culpable puntual, y buscarlo no ayuda.
Células madre para regenerar el disco. La agencia regulatoria de Estados Unidos emitió alertas específicas al consumidor sobre productos de medicina regenerativa promocionados para estas indicaciones. Si le ofrecen esto como tratamiento establecido, pida ver el ensayo clínico que lo respalda.
Qué va a pasar en la consulta
Menos de lo que teme. Un neurocirujano razonable va a dedicar la mayor parte del tiempo a examinarlo: reflejos, fuerza de cada grupo muscular, sensibilidad por territorios, elevación de la pierna estirada. Ese examen vale más que la resonancia, porque dice si la imagen y el paciente coinciden.
Después va a querer saber el tiempo. Cuántas semanas hace que empezó, si el dolor está mejorando o empeorando, qué probó y con qué resultado. La hernia se trata a lo largo de semanas, no en una foto.
Y si todo esto lleva menos de seis semanas, no tiene señales de alarma y la fuerza está conservada, la respuesta más probable —y la más correcta— es que todavía no es momento de decidir nada quirúrgico.
Las preguntas que conviene llevar anotadas
- ¿El nivel que aparece en la resonancia explica exactamente el recorrido de mi dolor?
- ¿Tengo debilidad en el examen, o solo dolor?
- Si esperamos, ¿qué esperamos concretamente, y hasta cuándo?
- ¿Qué señales tendrían que hacerme volver antes de la próxima cita?
- Si me opero, ¿cuál es el objetivo realista: el dolor de la pierna, el de la espalda, o los dos?
- ¿Cuántas de estas cirugías hace por año?
Las preguntas que más se hacen
¿La hernia de disco lumbar se cura sola?
En la enorme mayoría de los casos, sí. Entre el 85 y el 90 por ciento de las hernias sintomáticas dejan de doler en seis a doce semanas. Y dos de cada tres se reabsorben físicamente: el material herniado desaparece de la resonancia sin que nadie lo saque.
¿Cuánto tarda una hernia en reabsorberse?
Es un proceso de meses, no de días. La mejoría del dolor suele llegar bastante antes que la desaparición de la hernia en la imagen. Por eso repetir una resonancia a las pocas semanas casi nunca cambia una decisión: la imagen va atrasada respecto del paciente.
¿Qué pasa si no me opero?
En la mayoría de los casos, se mejora igual, solo que más lento. Lo que no se puede posponer es una hernia con debilidad progresiva o con compromiso de esfínteres. Fuera de eso, esperar es una decisión médica válida, no una postergación.
¿Cuándo hay que operar una hernia de disco lumbar?
Hay una indicación urgente —el síndrome de cola de caballo— y una indicación firme: la debilidad significativa que no mejora o que avanza. El resto es una decisión conversada: dolor que persiste más allá de seis a ocho semanas de tratamiento bien hecho, en alguien cuyo estudio coincide con el examen físico, y cuya calidad de vida está seriamente afectada.
¿Es peligrosa la operación de hernia de disco?
La microdiscectomía es una de las cirugías más frecuentes y mejor estudiadas de la columna, y en manos entrenadas tiene una tasa de complicaciones baja. Pero "baja" no es "cero", y ninguna cirugía es un trámite. Merece que le expliquen los riesgos concretos en su caso, no una cifra general.
¿Qué ejercicios no debería hacer?
Mientras el dolor irradiado esté activo conviene evitar la flexión de tronco con carga, levantar peso desde el piso con la espalda redondeada y los abdominales tipo sentadilla. Caminar, en cambio, casi siempre está permitido y hace bien. Lo que no está indicado es quedarse quieto.
¿Cómo conviene dormir?
De costado con una almohada entre las rodillas, o boca arriba con las rodillas flexionadas y algo debajo. No hay una postura mágica: la buena es la que no despierta el dolor.
La resonancia dice "protruida" y no "extruida". ¿Eso es mejor?
Son grados de cuánto se salió el material del disco. Aunque suene contraintuitivo, las hernias extruidas —las que se salieron más— tienden a reabsorberse mejor, porque quedan más expuestas al sistema inmunitario. La palabra del informe no predice ni la gravedad ni la necesidad de cirugía.