Canal lumbar estrecho
Es el motivo por el que mucha gente mayor de sesenta deja de caminar distancias. Casi la mitad de las personas de esa edad tiene el canal estrecho en las imágenes y la mayoría no tiene ningún síntoma, así que la resonancia sola nunca alcanza para decidir nada.
Si llegó acá es probable que en un informe de resonancia haya leído la palabra "estenosis", quizá acompañada de "moderada" o "severa", y que esté tratando de traducirla. O que ni siquiera tenga un informe todavía, y esté buscando por qué le duelen las piernas cuando camina dos cuadras y se le pasa apenas se sienta.
Las dos entradas llevan al mismo lugar.
Qué es, sin vueltas
La médula y las raíces nerviosas viajan por un túnel formado por las vértebras. Con los años ese túnel se va estrechando: el ligamento que lo recubre por dentro se engrosa, las articulaciones de atrás se agrandan por artrosis, los discos se abomban, a veces una vértebra se desliza un poco sobre la otra. Nada de eso es una enfermedad: es el desgaste normal de una columna que trabajó décadas.
El problema aparece cuando el estrechamiento llega a comprimir las raíces. Y aparece sobre todo al caminar, porque al estar de pie y erguido el canal se cierra un poco más; al sentarse o inclinarse hacia adelante, se abre.
Esa es la clave de todo el cuadro. Y también la razón por la que estenosis y hernia de disco no son lo mismo, aunque se confundan todo el tiempo: la hernia es un evento, suele ser de una raíz, y le pasa a gente de treinta a cincuenta. La estenosis es un proceso, suele ser de varias raíces, y le pasa a gente de más de sesenta.
Cómo se siente
Hay un síntoma que casi define el cuadro y que tiene nombre propio: la claudicación neurógena. Se camina una distancia —que cada persona conoce con precisión: "hasta la esquina", "media cuadra", "hasta el kiosco"— y empiezan a pesar las piernas, a acalambrarse, a adormecerse. Hay que parar. Y con sentarse un rato, o simplemente con inclinarse hacia adelante, se pasa.
De ahí salen dos señales muy características:
El carrito del supermercado. Mucha gente descubre que empujando el carrito camina sin problema, porque va inclinada hacia adelante. Con las manos libres, no.
La bicicleta. Puede pedalear kilómetros sin molestias y no poder caminar tres cuadras. Sentado y flexionado, el canal está abierto.
También es típico que subir una cuesta se tolere mejor que bajarla, por la misma razón postural. Y que el dolor de espalda, si lo hay, sea lo de menos: lo que limita la vida son las piernas.
Los números que conviene tener
- En el estudio comunitario de Framingham, el 47 por ciento de las personas de 60 a 69 años tenía estenosis en las imágenes, y el 19 por ciento la tenía en grado absoluto. Son personas de la comunidad, no pacientes. La mayoría no consulta por esto.
- La asociación entre estenosis en la imagen y síntomas existe, pero es floja. Tener el canal estrecho aumenta la probabilidad de tener dolor lumbar unas tres veces. No lo determina.
- La estenosis sintomática, en cambio, es mucho menos frecuente: alrededor de 5 de cada 1.000 personas mayores de 50 y 1 de cada 1.000 mayores de 65.
- La historia natural no es un deterioro inexorable. Es fluctuante: períodos peores y períodos mejores, con una tendencia lenta a empeorar en años, no en meses.
De esos números sale la frase más útil de toda esta página: la palabra "severa" en un informe de resonancia describe un milimetraje, no un pronóstico. Hay personas con estenosis severa en la imagen que caminan cuarenta cuadras y personas con estenosis moderada que no llegan a la esquina. Lo que se trata es la limitación, no el número.
Cuándo no hay que esperar
- Dificultad para orinar, para vaciar la vejiga o pérdida de control de esfínteres.
- Adormecimiento en la entrepierna, los genitales o alrededor del ano.
- Debilidad que avanza en días: el pie que se traba, la rodilla que falla, dificultad para levantarse de una silla.
- Dolor severo en ambas piernas que aparece de golpe.
Fuera de estas situaciones, la estenosis lumbar no es una urgencia y no hay ningún apuro por decidir. Es de los pocos cuadros de columna donde tomarse tiempo es explícitamente correcto.
Lo que se dice y no es cierto
"Estenosis es lo mismo que hernia." No. Se pueden tener las dos, pero son cuadros distintos, con edades, síntomas y tratamientos distintos.
"Dice severa, así que hay que operar ya." La severidad radiológica y la severidad clínica corren por carriles separados. La decisión se toma mirando cuánto camina, no cuántos milímetros mide el canal.
"Si no me opero, termino en silla de ruedas." No es lo que muestra la historia natural del cuadro. La estenosis degenerativa limita la distancia que se camina; no lleva típicamente a la parálisis. Esa frase se usa para apurar decisiones y no está sostenida por la evidencia.
"A mi edad ya no hay nada que hacer." El otro extremo, igual de falso. La cirugía de estenosis en personas mayores, bien seleccionada, es una de las que mejor resultado da en términos de recuperar autonomía. La edad por sí sola no contraindica nada; lo que importa es el estado general.
Qué va a pasar en la consulta
Le van a preguntar por la distancia. Cuántas cuadras camina hoy, cuántas caminaba hace un año, qué hace cuando tiene que parar, si el carrito o la bicicleta lo cambian. Esa historia vale más que la resonancia y es la que se va a usar para medir si algo mejora o empeora.
Después el examen: fuerza, reflejos, sensibilidad, pulsos en las piernas. Los pulsos importan porque hay un cuadro que se parece mucho —la claudicación por falta de riego arterial— y se distingue justamente por ahí: en la vascular, el dolor se calma al parar, esté como esté la postura; en la neurógena, hace falta flexionarse.
Y si la limitación es tolerable, lo razonable es empezar por kinesiología orientada, actividad física adaptada y control del peso, y volver a medir en unos meses. La cirugía es una buena herramienta cuando la distancia que se camina ya condiciona la vida.
Las preguntas que conviene llevar anotadas
- ¿Mi limitación al caminar coincide con el nivel que se ve en la resonancia?
- ¿Cuál es hoy mi distancia máxima, para poder compararla dentro de seis meses?
- Si esperamos, ¿qué es lo peor que puede pasar en ese tiempo?
- Si me opero, ¿la operación es solo descompresiva o incluye fijación con tornillos? ¿Por qué?
- ¿Qué parte de mis síntomas espera que mejore, y cuál probablemente no?
Las preguntas que más se hacen
¿La estenosis de canal lumbar se cura sola?
No se revierte: el canal no se vuelve a ensanchar. Pero los síntomas sí fluctúan y muchas personas se manejan bien durante años con tratamiento no quirúrgico. "No se cura" y "no se puede vivir bien con esto" son dos cosas distintas.
¿Cuándo hay que operar una estenosis lumbar?
Cuando la distancia que se puede caminar limita de verdad la vida cotidiana y el tratamiento no quirúrgico bien hecho ya no alcanza. O antes, si aparece debilidad progresiva o compromiso de esfínteres. La cifra del informe no es el criterio.
¿Qué pasa si no me opero?
Lo más probable es que siga como está, con altibajos, y que la distancia se vaya acortando lentamente a lo largo de los años. No es un cuadro que se precipite. Por eso posponer la decisión es una opción legítima si uno está razonablemente bien.
¿Por qué puedo andar en bicicleta y no caminar?
Porque en la bicicleta va sentado y con el tronco hacia adelante, y en esa posición el canal está más abierto. Es uno de los datos que más ayuda al diagnóstico, y conviene contarlo en la consulta aunque no se lo pregunten.
¿Qué significa que el informe diga estenosis moderada o severa?
Describe cuánto se estrechó el canal en milímetros. Es información útil para el cirujano, pero no predice cuánto va a doler, ni cuánto se va a poder caminar, ni si hace falta operarse. Casi la mitad de las personas de sesenta años tiene estenosis en la imagen sin ningún síntoma.
¿Cómo conviene dormir?
Casi siempre mejor de costado, con las rodillas recogidas, o boca arriba con almohadas debajo de las rodillas: son posturas de flexión, que abren el canal. Dormir estirado boca abajo suele ser lo peor tolerado.
¿Qué es una laminectomía y qué es una artrodesis?
La laminectomía —o descompresión— saca el hueso y el ligamento engrosado que aprietan las raíces, y deja la columna como está. La artrodesis, además, fija dos o más vértebras con tornillos. La segunda es una cirugía mayor y se reserva para casos con inestabilidad o deslizamiento. Si le proponen fijación, es enteramente razonable preguntar por qué en su caso no alcanza con descomprimir.