Imagen intraoperatoria
Una resonancia dentro del quirófano confirma si quedó tumor. Duplica la tasa de resecciones completas, agrega una hora y media al procedimiento, y en el ensayo más grande casi duplicó la infección intracraneal. Y en más de la mitad de los casos, el cirujano no vuelve al campo.
Durante casi toda la historia de la neurocirugía, el cirujano supo si había sacado todo el tumor recién al día siguiente, cuando llegaba la resonancia de control. Si quedaba algo, ya era tarde: reoperar significaba una segunda anestesia, una segunda apertura y un segundo riesgo.
La imagen intraoperatoria elimina esa espera. Se cierra transitoriamente el campo, se hace el estudio con el paciente todavía dormido y, si queda tumor y es seguro sacarlo, se vuelve a entrar. Es una idea buena y evidente, y por eso resulta instructivo mirar qué pasó cuando se la midió.
Lo que demuestra el ensayo fundacional
En 2011 se publicó el primer ensayo aleatorizado de resonancia intraoperatoria en cirugía de glioma1. Cincuenta y ocho pacientes sorteados; 49 analizables. La resección completa se logró en el 96 por ciento de los pacientes operados con resonancia y en el 68 por ciento del grupo control. Nuevos déficits neurológicos: 13 frente a 8 por ciento, sin diferencia significativa. Y una frase que sus autores destacan: ninguno de los pacientes en los que la imagen llevó a continuar resecando se deterioró neurológicamente.
Es un resultado sólido en lo que mide. Lo que no midió es la supervivencia: el desenlace principal era la tasa de resección completa, el estudio no estaba diseñado ni potenciado para detectar diferencias en cuánto vive el paciente, y el análisis fue por protocolo y no por intención de tratar.
La revisión Cochrane que evaluó toda la evidencia aleatorizada asigna a la resonancia intraoperatoria una certeza muy baja, sobre 49 pacientes de un solo ensayo2. Y el metaanálisis en red que se proponía comparar tecnologías no pudo hacerse, por heterogeneidad y riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos.
Los dos ensayos que vinieron después
En 2024 se publicó el ensayo más grande del campo: 321 pacientes aleatorizados3. La resección total pasó del 50,00 al 83,85 por ciento con resonancia intraoperatoria, una diferencia enorme y muy significativa. En gliomas de alto grado la supervivencia global fue de 29,73 frente a 25,33 meses, con un valor de p de 0,1233: no significativa. En bajo grado tampoco lo fue, ni en supervivencia ni en tiempo hasta la progresión.
Y ese mismo ensayo reporta un hallazgo que la literatura observacional no había detectado: infección intracraneal de grado 3 en el 18,01 por ciento de los pacientes con resonancia intraoperatoria frente al 9,38 por ciento del grupo control, con significación estadística. Un estudio observacional posterior de 446 pacientes no encontró diferencias en infección de sitio quirúrgico, pero con 114 pacientes en el brazo con resonancia no tenía potencia para descartar un efecto de esa magnitud. Es el par de datos más interesante del campo, y hasta que otro ensayo lo confirme o lo desmienta, la prudencia manda tratarlo como una señal real.
El segundo resultado incómodo llegó en 2023, desde once centros alemanes y 314 pacientes con glioblastoma4. La comparación no fue contra cirugía convencional sino contra fluorescencia con 5-ALA. Resecciones completas: 81 por ciento con resonancia, 78 con fluorescencia, sin diferencia. Supervivencia global y libre de progresión, comparables. Tiempo de incisión a sutura: 316 minutos con resonancia frente a 215 con fluorescencia. Cien minutos más de quirófano para el mismo resultado. La conclusión de los autores es literal: no pudimos confirmar la superioridad de la resonancia intraoperatoria sobre el 5-ALA.
Un metaanálisis en red que aceptó estudios observacionales encontró que la resonancia quintuplica las probabilidades de resección total frente a la navegación convencional, y que la comparación indirecta con 5-ALA no alcanza significación5. El contraste entre esa síntesis y la de Cochrane es en sí mismo instructivo: el mismo cuerpo de literatura produce un efecto llamativo si se aceptan cohortes y "certeza muy baja" si se exigen ensayos aleatorizados.
Cuánto cuesta y cuánto tarda
Estas son las cifras que casi nunca aparecen en las presentaciones.
Un análisis de costos de un quirófano con resonancia de bajo campo, sobre 196 pacientes, cifra la adquisición e instalación del equipo en un millón de euros, y el costo amortizado por procedimiento en 833 euros suponiendo diez años de vida útil y 120 procedimientos anuales6. La resonancia alargó la cirugía en 47 minutos de media: 415 contra 368. Y la conclusión sobre el beneficio es característicamente matizada: mejor resultado funcional, más resección, menos complicaciones, mejor tiempo libre de progresión y una expectativa de vida similar.
Un modelo de costo-utilidad estadounidense estimó un costo incremental de 13.447 dólares por paciente y una razón de 76.442 dólares por año de vida ajustado por calidad, por debajo del umbral habitual de disposición a pagar7. Es un modelo, no una medición, y depende críticamente de suponer una ganancia en calidad de vida derivada de estudios observacionales.
Y está el tiempo real del procedimiento, que no es el de la adquisición de la imagen. Una serie que resolvió el problema sin construir un quirófano dedicado —trasladando al paciente al departamento de radiología con la herida cerrada transitoriamente— midió una mediana de 68 minutos desde la decisión de hacer el estudio hasta la reapertura8. Detectó tumor residual en el 54 por ciento de los casos, sin complicaciones ni infecciones. Es una solución elegante y mucho más barata; también hace explícito lo que la imagen realmente cuesta en minutos.
El dato que nadie esperaba
Hay una pregunta previa a todas las anteriores y casi nadie la había hecho: cuando la resonancia muestra tumor residual, ¿el cirujano vuelve a entrar?
Una serie de 486 pacientes a lo largo de diecisiete años lo respondió9. Tras visualizar tumor residual, la resección adicional se hizo en el 47 por ciento de los gliomas de alto grado, el 45 por ciento de los de bajo grado, el 29 por ciento de los adenomas hipofisarios y en ninguno de los meningiomas ni de las metástasis. En más de la mitad de los gliomas con residual visible, el equipo decidió no continuar.
Eso no es un fracaso de la tecnología: puede ser exactamente el buen juicio funcionando, si lo que quedaba estaba en un sitio que no se podía tocar. Pero cambia la naturaleza de la herramienta. La resonancia intraoperatoria no aumenta la resección por sí sola; aumenta la resección en la fracción de casos en la que el cirujano ya estaba dispuesto a seguir. En ese mismo trabajo, la tasa global de resección adicional subió del 33 por ciento en el primer quinquenio al 46 en el último, lo que sugiere que aprender a usar la imagen lleva años y es un proceso institucional, no técnico.
La alternativa barata
La ecografía intraoperatoria cuesta dos órdenes de magnitud menos, no requiere obra, no traslada al paciente y da imágenes en tiempo real. Su problema es que es más difícil de leer.
Un estudio comparó ecografía lineal, ecografía sectorial convencional y resonancia intraoperatoria de alto campo contra el patrón de referencia correcto, que es la histología de 68 biopsias navegadas10. La sensibilidad fue del 76 por ciento para la ecografía lineal, del 55 para la resonancia y del 24 para la ecografía sectorial. Las especificidades van en sentido inverso: 58, 74 y 96 por ciento. El dato contraintuitivo es el de la resonancia: contra histología, se le escapó casi la mitad del tumor residual confirmado. Ninguna imagen ve el margen infiltrante.
Un metaanálisis de trece estudios y 665 gliomas da a la ecografía una sensibilidad agrupada del 72,2 por ciento y una especificidad del 93,511. Y el único ensayo aleatorizado de ecografía repite el patrón conocido: la resección total subió del 8 al 35 por ciento, y la supervivencia global fue de 377 frente a 372 días, sin ninguna diferencia12.
Hay además un artefacto que conviene conocer porque es traicionero. El líquido con el que se llena la cavidad de resección no atenúa el ultrasonido como lo hace el cerebro, de modo que el tejido que queda por debajo aparece anormalmente brillante. Ese realce puede tanto ocultar un resto tumoral como hacer que se reseque tejido sano confundido con tumor13. La forma de distinguirlo es comparar adquisiciones sucesivas: lo que estuvo brillante desde el principio probablemente sea tumor; lo que apareció recién cuando la cavidad se llenó de suero, probablemente no.
Un resultado que invierte la intuición
En columna la imagen intraoperatoria es tomografía, y el argumento habitual es la precisión de los tornillos. Un metaanálisis de trece estudios en deformidad pediátrica encontró que los tornillos colocados con navegación por tomografía tienen el triple de probabilidad de ser considerados aceptables y un tercio de probabilidad de ser potencialmente inseguros14. El tiempo quirúrgico fue unos treinta minutos mayor.
Pero la dosis de radiación no bajó. En ese metaanálisis la diferencia no alcanzó significación, y con una tendencia hacia más dosis con navegación. Un estudio que midió directamente la exposición encontró que la dosis al paciente fue de 43,2 milisievert con navegación por tomografía frente a 27,7 con fluoroscopia, y que la dosis a la mano del cirujano cayó de 566 a 49 microsievert15. La tomografía intraoperatoria no reduce la radiación: la redistribuye. Traslada la dosis del equipo quirúrgico al paciente, que además es quien menos veces se expone en su vida. Es un intercambio defendible y hay que hacerlo con los ojos abiertos.
Lo que hay que llevarse
La imagen intraoperatoria es la tecnología que mejor demuestra el desfase entre el desenlace que se mide y el que importa. Aumenta de forma reproducible la proporción de resecciones completas —eso es sólido, en tres ensayos aleatorizados—, y en ninguno de ellos la supervivencia mejoró de manera significativa.
Puede ser que los ensayos sean demasiado chicos. Puede ser que la resección completa medida por realce de contraste no sea el desenlace correcto, porque el glioma recidiva justamente donde no realza. Puede ser que el beneficio esté en subgrupos que no se identificaron. Todas esas explicaciones son razonables.
Lo que no es razonable es presentar la extensión de la resección como si fuera supervivencia. Son dos afirmaciones distintas, y la segunda todavía no tiene respaldo.