Monitorización neurofisiológica
Electrodos que vigilan la médula y los nervios mientras se opera, y avisan antes de que un gesto los dañe. Detecta mal —se le escapan cuatro de cada diez déficits— y descarta muy bien. Y no existe ni existirá un ensayo aleatorizado que la evalúe.
Todas las demás tecnologías del quirófano muestran anatomía: dónde está el tumor, dónde están los tractos, qué quedó. La monitorización neurofisiológica muestra otra cosa: función. No dice dónde está la vía motora; dice si la vía motora todavía funciona, ahora, en este segundo.
El principio es simple. Se estimula la corteza motora —a través del cráneo o directamente sobre la superficie del cerebro— y se registra la contracción muscular resultante. Mientras la respuesta se mantenga, la vía está indemne. Si cae, algo está pasando. Y a diferencia de una imagen, la respuesta no se desactualiza: se está midiendo el cerebro que está sobre la mesa.
Existe además una variante más precisa: en vez de estimular desde arriba se estimula desde dentro de la cavidad de resección, y se mide cuánta corriente hace falta para obtener respuesta. Cuanta menos corriente, más cerca está el haz. Un estudio de 69 pacientes con tumores a menos de un centímetro del haz corticoespinal mostró que esa relación es tan estrecha que funciona como un telémetro: los umbrales individuales se repartieron desde más de 20 miliamperios en algunos pacientes hasta 1 a 3 en otros, y a los tres meses solo dos pacientes tenían déficit motor persistente, ambos por causa vascular y ninguno por lesión mecánica del haz3.
Es la herramienta con el argumento conceptual más fuerte del quirófano. Y es también la que peor sostiene el examen de la evidencia, por razones que vale la pena entender.
La cifra que sostiene el campo
El resultado más citado es un metaanálisis de 90 informes y 8.091 pacientes con glioma1. Los operados con mapeo por estimulación tuvieron déficit neurológico grave tardío en el 3,4 por ciento de los casos, frente al 8,2 por ciento de los operados sin mapeo. La resección completa fue del 75 frente al 58 por ciento. Los autores concluyen que el mapeo debería implementarse universalmente como estándar de atención.
Ahora la letra chica, que ellos mismos consignan. Son estudios observacionales, no aleatorizados. Y los grupos no son comparables en la dirección que uno esperaría: entre los operados con mapeo, el 99,9 por ciento tenía el tumor en un área elocuente; entre los operados sin mapeo, el 95,8 por ciento. La comparación se hace entre pacientes distintos operados por equipos distintos en épocas distintas.
La serie individual más influyente tiene el mismo problema, en su forma más pura. Comparó 100 pacientes operados entre 1985 y 1996 sin estimulación con 122 operados entre 1996 y 2003 con ella, en la misma institución2. El déficit permanente grave cayó del 17 al 6,5 por ciento, y la resección completa subió del 6 al 25,4. Son cifras espectaculares. Pero entre las dos series pasaron once años en los que cambiaron la resonancia, la navegación y la experiencia del equipo. Ningún ajuste separa el efecto de la estimulación del efecto del calendario.
Por qué no hay ensayos aleatorizados
La respuesta honesta está publicada y firmada. El argumento es de equipoise: aleatorizar exige que exista incertidumbre genuina sobre cuál de las dos ramas es mejor, y aquí no la hay, porque ya se cree que la monitorización protege. Aleatorizar a "sin monitorización" sería exponer deliberadamente a un daño evitable9.
El razonamiento es circular y sus propios defensores lo reconocen: no se aleatoriza porque se asume el beneficio, y se asume el beneficio porque no se aleatorizó. No es mala fe; es una situación real y difícil, y es común a muchas intervenciones de seguridad. Pero conviene nombrarla, porque tiene consecuencias sobre cuánto se puede afirmar.
El nivel A que no dice lo que parece
La guía de la academia estadounidense de neurología otorga a la monitorización espinal una recomendación de nivel A, la máxima6. Es el argumento que aparece en toda presentación sobre el tema, y se lo suele leer mal.
Lo que dice esa recomendación es que el equipo quirúrgico debe ser alertado del mayor riesgo de desenlace neurológico adverso en pacientes con cambios significativos en los potenciales. La pregunta que la guía se planteó, textualmente, era si la monitorización predice desenlaces adversos. Y la respuesta es que sí: entre el 16 y el 40 por ciento de los pacientes con cambios en los potenciales desarrollaron paraparesia, paraplejía o cuadriplejía postoperatoria en los estudios de clase I.
Predecir no es prevenir. La guía no evalúa —porque no había evidencia para evaluarlo— si intervenir tras la alarma cambia el desenlace. Y esa es exactamente la pregunta que justifica el gasto: parar, elevar la presión arterial, aflojar un separador, retirar una instrumentación. Todo el edificio práctico de la monitorización descansa sobre un eslabón que ninguna guía calificó.
Detecta mal, descarta bien
La monitorización tiene un perfil diagnóstico muy definido y bastante contraintuitivo. Un metaanálisis de 19 estudios y 4.608 pacientes en cirugía cervical encontró una sensibilidad agrupada del 56 por ciento y una especificidad del 947. Restringido a los cambios irreversibles, la sensibilidad baja al 49 por ciento y la especificidad sube al 98.
Traducido: alrededor de cuatro de cada diez déficits postoperatorios ocurren sin que los potenciales hayan dado la alarma. Y a la inversa, cuando los potenciales se mantienen intactos, la probabilidad de que el paciente despierte bien es muy alta. Es un buen instrumento para tranquilizar y uno mediocre para avisar.
Parte del problema es que "la alarma" no está estandarizada. Una revisión de 68 estudios de cirugía supratentorial encontró que el umbral de caída de amplitud considerado significativo va del 20 al 80 por ciento según el trabajo, y que los umbrales de corriente en estimulación cortical directa varían entre 3, 4 y 5 miliamperios5. La declaración de posición de la sociedad estadounidense de monitorización fija criterios —más del 50 por ciento de caída de amplitud en cirugía supratentorial, de tronco o de nervio facial, y la desaparición de la respuesta siempre como criterio mayor— pero es una declaración de posición, no una guía con niveles de evidencia, y no aporta cifras de sensibilidad ni de especificidad4.
Hay un ejemplo elegante de cómo el momento en que se mide decide el resultado. Un estudio de tumores intramedulares comparó 50 pacientes monitorizados con 50 controles históricos apareados8. Al alta, la diferencia en la escala funcional no alcanzó significación. En el seguimiento a tres meses o más, sí. Los autores lo atribuyen a déficits transitorios en el grupo monitorizado que después se recuperan. Es un resultado real; también es un recordatorio de que medir a las 48 horas y medir a los tres meses pueden dar respuestas opuestas.
Dónde la propia comunidad se retiró
El caso más instructivo es un procedimiento donde la monitorización se usaba de rutina y dejó de usarse. Un análisis de 15.395 fusiones cervicales anteriores encontró lesiones neurológicas en el 0,23 por ciento de los casos monitorizados y el 0,27 por ciento de los no monitorizados: sin diferencia10. Y el uso cayó del 22,8 por ciento en 2007 al 4,3 por ciento en 2014.
Es una base de datos administrativa y la tasa de eventos es tan baja que la potencia estadística es limitada. Pero el sentido del hallazgo importa: la comunidad quirúrgica abandonó la indicación rutinaria en un procedimiento donde no la veía rendir. Eso es exactamente lo que debería pasar y casi nunca pasa.
Despierto o dormido
La forma más elocuente de monitorización es no dormir al paciente: operar despierto y pedirle que hable, cuente o mueva la mano mientras se estimula la corteza. Es la técnica que permite mapear lenguaje, que ningún electrodo puede medir en un paciente anestesiado.
Su tasa de fracaso está medida: en una serie de 424 craneotomías despierto, el 6,4 por ciento fracasó, por falta de comunicación intraoperatoria en el 4,2 y por convulsiones en el 2,1 por ciento12. Y el fracaso tiene consecuencias: en esos casos la resección completa fue del 54 frente al 83 por ciento, el deterioro del habla a tres meses del 15,4 frente al 2,3, y las complicaciones mayores del 14,8 frente al 4 por ciento.
Y hay un contrapunto que conviene conocer. Un metaanálisis de 3.011 pacientes comparó mapeo motor despierto y bajo anestesia general11. La extensión de la resección fue prácticamente idéntica: 92,2 frente a 92,5 por ciento. Los déficits inmediatos y tardíos, sin diferencia significativa. La única ventaja del procedimiento despierto fue una menor tasa de convulsiones postoperatorias. Para mapeo motor, la craneotomía despierto no demostró superioridad sobre la anestesia general con monitorización. Para lenguaje, el paciente despierto sigue siendo insustituible.
La aritmética del dinero
El caso económico de la monitorización tiene una fisura llamativa. Un modelo de simulación estimó que monitorizar ahorra 23.189 dólares por paciente y que sigue siendo rentable siempre que la tasa de complicación neurológica de la cirugía supere el 0,3 por ciento13. Es un resultado atractivo. Pero ese modelo asume una sensibilidad del 94,3 por ciento, casi el doble del 56 por ciento que el metaanálisis empírico midió después. Todo el argumento económico depende de un parámetro que la evidencia no sostiene.
El estudio de costo-efectividad más grande, sobre más de 50.000 historias clínicas, concluye que la monitorización es costo-efectiva, con una razón de 60.734 dólares por año de vida ajustado por calidad14. Y declara en su propio resumen que la población se extrajo de una base de datos multicéntrica recopilada por un único proveedor nacional de monitorización. El estudio que concluye que el servicio conviene se construyó con datos aportados por quien vende el servicio.
Lo que hay que llevarse
La monitorización neurofisiológica es la única herramienta del quirófano que mide función en tiempo real, y por eso es la que menos se puede reemplazar. Cuando el potencial evocado desaparece mientras se coloca un separador, esa información no la da ninguna imagen, ningún navegador y ningún algoritmo.
Al mismo tiempo, casi todo lo que se afirma sobre ella descansa en comparaciones no aleatorizadas entre pacientes que no eran comparables, y su rendimiento real como prueba diagnóstica es modesto: descarta bien y detecta mal.
Las dos cosas son ciertas a la vez, y la síntesis honesta es esta: la monitorización no garantiza que el paciente despierte bien, pero es la única que avisa a tiempo cuando se puede hacer algo. Eso vale mucho aunque nunca se demuestre en un ensayo, y conviene defenderlo con ese argumento y no con cifras que la evidencia no respalda.