Neuronavegación y tractografía

La neuronavegación hace algo que parece elemental y no lo es: toma la resonancia que se le hizo al paciente días antes y la superpone al cráneo real, en el quirófano, de modo que la punta de un puntero en la mano del cirujano aparezca como un punto que se mueve dentro de esa imagen. Es, literalmente, un GPS. Y como todo GPS, funciona bien mientras el territorio no cambie.

La tractografía va un paso más allá. En vez de mostrar el tumor, dibuja los haces de fibras nerviosas que lo rodean: las conexiones que llevan el movimiento, el lenguaje, la visión. Muestra las autopistas que hay que preservar. Es la imagen más elocuente de la neurocirugía moderna, la que se usa en las conferencias y en los folletos, y es también la que más se malinterpreta.

Vale la pena tomarse en serio esa distinción, porque de ella depende el uso correcto de las dos herramientas.

Lo que dice el único ensayo aleatorizado

En 2006 un grupo neerlandés publicó lo que sigue siendo, dos décadas después, el único ensayo aleatorizado de neuronavegación en cirugía de tumor cerebral¹. Cuarenta y cinco pacientes, sorteados a operarse con navegador o sin él. El resultado no fue el esperado: el volumen de tumor residual no difirió de manera significativa entre los dos grupos y la resección completa se logró en cinco pacientes sin navegador y en tres con él. La conclusión de los autores es explícita: no hay fundamento para el uso rutinario del navegador con el objetivo de mejorar la extensión de la resección cuando la lesión no lo exige por su tamaño o su ubicación.

El ensayo también encontró una supervivencia más corta en el grupo con navegación. Ese dato hay que leerlo con cuidado: es un cociente de riesgos sin ajustar, en 45 pacientes, y refleja casi con seguridad que los casos más difíciles terminaron en el brazo con navegador. No dice que el navegador perjudique. Dice que el estudio no encontró el beneficio que se daba por descontado.

El dato más revelador no está en ese ensayo sino en la revisión sistemática que lo evaluó. Cuando el grupo Cochrane buscó toda la evidencia aleatorizada sobre tecnologías de imagen intraoperatoria en glioma, encontró cuatro ensayos en total, y el único de neuronavegación era ese, con sus 45 participantes². Toda la neuronavegación contemporánea —presente en cualquier quirófano decente del mundo— descansa, en términos de evidencia aleatorizada, sobre un solo estudio pequeño y negativo.

Esto no significa que el navegador sea inútil. Significa que su utilidad es de otro orden: planificar el abordaje, elegir el tamaño y la posición de la craneotomía, orientarse en una anatomía distorsionada. Son beneficios reales y difíciles de medir con un desenlace duro. Pero conviene decir en voz alta que nunca se demostraron.

Por qué el mapa se desactualiza

Hay una razón física por la que el navegador no puede hacer lo que promete su metáfora. Un GPS de auto funciona porque las calles no se mueven. El cerebro sí.

Empecemos por el error de partida. Un estudio que midió la exactitud de dos sistemas de navegación en 55 pacientes consecutivos encontró que, apenas terminado el registro inicial, el error medio ya era de 2,9 milímetros³. Y a partir de ahí solo empeora, por gestos que nadie asociaría con la precisión: colocar los paños quirúrgicos agrega 2,7 milímetros; instalar el separador, otro milímetro; hacer la craneotomía, otro más. Con el paso del tiempo la degradación es implacable: 1,3 milímetros de desviación a la media hora, 4,4 a las cinco horas y media. Los autores lo llaman, con exactitud, "la pérdida silenciosa de la exactitud".

Después está el desplazamiento del cerebro propiamente dicho, el brain shift. Cuando se abre la duramadre, la presión intracraneal se libera y el cerebro se mueve. Un trabajo clásico de 1998 midió un desplazamiento medio de la superficie cortical de alrededor de un centímetro, con la dirección dominada por la gravedad⁴. Una revisión posterior recopila los máximos publicados: hasta 10 o 13 milímetros solo por abrir la duramadre, antes de resecar nada, y hasta unos 24 milímetros después de vaciar la cavidad⁵. La línea media, en cambio, casi no se mueve. Es decir: la deformación no es uniforme, y por lo tanto no se corrige con un desplazamiento global.

Y los tractos se mueven con el resto. Un estudio de 37 pacientes midió el desplazamiento de los haces de sustancia blanca durante la cirugía y encontró un rango de −8 a +15 milímetros⁶. Lo más incómodo del hallazgo es la falta de dirección: en cerca de un tercio de los casos el tracto se hundió y en casi dos tercios se abombó hacia afuera. No hay corrección simple posible cuando el error no tiene signo previsible.

La tractografía, medida contra la verdad

¿Qué tan bien dibuja la tractografía lo que dice dibujar? La pregunta tiene respuesta, y no es cómoda.

El patrón de referencia en cirugía cerebral no es otra imagen: es la estimulación eléctrica directa. Se aplica corriente en un punto del tejido y se observa si el paciente mueve la mano. Si la mueve, ahí hay tracto motor. Cuando se comparan los dos métodos punto por punto, la distancia media entre los sitios donde la estimulación dio respuesta y el tracto dibujado por la tractografía fue de 8,7 milímetros, con una desviación estándar de 3,1⁷. Casi un centímetro entre el tracto real y el tracto de la pantalla.

Un trabajo más reciente lo cuantificó de otra manera: para que la tractografía basada en el tensor de difusión —el método clásico, el que trae la mayoría del software comercial— alcance una sensibilidad aceptable frente a la estimulación, hay que aceptar un margen de 14,5 milímetros. Con algoritmos más modernos, de deconvolución esférica, el margen baja a 8,5⁸. En cirugía de un glioma en área elocuente, un margen de casi un centímetro y medio es enorme.

El problema de fondo lo demostró un experimento colectivo notable. Veinte grupos de investigación de doce países enviaron 96 procesamientos distintos de tractografía sobre un cerebro simulado del que se conocía la respuesta correcta. Los algoritmos recuperaban en promedio 21 de los 25 haces verdaderos —buena sensibilidad—, pero además fabricaban 88 haces que no existían. La precisión media a nivel de haz fue del 23 por ciento⁹. Dicho de otro modo: de cada cuatro haces que dibuja un algoritmo, aproximadamente tres son falsos. Y no son ruido aleatorio: 41 de esos haces inexistentes aparecían sistemáticamente en la mayoría de los envíos.

Los propios autores advierten, con una honestidad que conviene imitar, que esas proporciones vienen de una simulación y no deben trasladarse literalmente a un paciente. Pero el resultado se sostuvo cuando se repitió el ejercicio contra histología real, con trazadores inyectados en primates: 176 envíos de nueve grupos, y la conclusión de que la exactitud anatómica de la tractografía no mejoró sustancialmente en los últimos años¹⁰.

Entonces, ¿para qué sirve?

Sirve, y bastante, si se la usa por lo que es.

Un ensayo prospectivo de 238 pacientes con gliomas cerca del tracto piramidal comparó operar con y sin navegación funcional basada en tractografía. En los tumores de alto grado la resección completa fue del 74,4 por ciento con tractografía frente al 33,3 sin ella, y el deterioro motor postoperatorio cayó del 32,8 al 15,3 por ciento¹¹. Son diferencias enormes, de un solo centro y sin posibilidad de cegar al cirujano, pero apuntan en una dirección clara.

Lo que la tractografía no logra es reemplazar a la estimulación. El metaanálisis que comparó ambas estrategias en 1.837 pacientes encontró más resección completa con tractografía, pero ninguna diferencia en déficits: 35,45 frente a 35,60 por ciento en los precoces, 6,00 frente a 4,91 en los tardíos¹². Y esa comparación es engañosa por construcción, porque los pacientes a los que se les hace mapeo por estimulación son, por definición, los de tumores más elocuentes.

La revisión sistemática más reciente de tractografía intraoperatoria da la medida exacta del estado de la evidencia: agrupa una tasa de resección completa del 79 por ciento con una heterogeneidad entre estudios del 93,4 por ciento¹³. Un valor así significa que los estudios son tan distintos entre sí que el promedio carece casi de significado. Vale la pena señalar, además, que dos de los autores de esa revisión tienen una patente en trámite sobre tecnología de tractografía, y lo declaran. No invalida el trabajo; lo hace legible.

Lo que hay que llevarse

Hugues Duffau, el cirujano que más ha defendido el mapeo con paciente despierto, tituló un comentario "Los peligros de la tractografía por resonancia en cirugía cerebral"¹⁴. El título es una toma de posición, y es la correcta.

Un tractograma no es un hallazgo: es una hipótesis anatómica, generada por un algoritmo, sobre una imagen tomada días antes, en un cerebro que desde entonces se movió más de un centímetro. Usado como hipótesis —para saber por dónde entrar, qué esperar, dónde prestar más atención— es una herramienta valiosa. Usado como certeza, es una manera elegante de equivocarse con confianza.

La regla práctica que se desprende de todo lo anterior es sencilla: la navegación orienta, la estimulación decide. Y cuando las dos no coinciden, la que tiene razón es la que está enchufada al paciente.