Ultrasonido focalizado
Mil haces de ultrasonido atraviesan el hueso sin dañarlo y convergen en un punto de pocos milímetros. Es de lo poco en neurocirugía funcional que se probó contra un procedimiento simulado. Y es una ablación: no hay marcha atrás.
El principio es de una elegancia física poco común en medicina. Un casco con más de mil transductores emite haces de ultrasonido que atraviesan el cráneo desde direcciones distintas1. Cada haz, por separado, es inofensivo. Solo donde todos convergen la energía se acumula lo suficiente para elevar la temperatura del tejido y producir una lesión de pocos milímetros. Una resonancia magnética mide esa temperatura en tiempo real durante todo el procedimiento y devuelve la información al sistema, que corrige sobre la marcha. El paciente está despierto y responde a lo largo de la intervención.
Por qué esta evidencia es distinta
En neurocirugía funcional los ensayos con procedimiento simulado son rarísimos, y por buenas razones: es difícil someter a alguien a un simulacro de cirugía. El ultrasonido focalizado, al no requerir incisión, permitió hacerlos. Y los hizo tres veces.
En temblor esencial, un ensayo aleatorizado y doble ciego publicado en 2016 comparó la talamotomía por ultrasonido contra un procedimiento simulado2. El argumento más contundente de ese trabajo no es la magnitud de la mejoría del grupo tratado: es lo que ocurrió en el grupo control. A los tres meses, prácticamente no se había movido. Después vinieron dos ensayos con la misma metodología en enfermedad de Parkinson, uno sobre el núcleo subtalámico3 y otro sobre el globo pálido4, ambos con resultados positivos y ambos, esta vez sí, con una respuesta considerable en el brazo simulado — recordatorio incómodo de cuánto placebo cargan las escalas motoras de esta enfermedad.
La durabilidad, contada como corresponde
A cinco años, el temblor de la mano tratada sigue mejorado en más de dos tercios respecto del punto de partida5. Pero la puntuación compuesta que incluye función motora global cae desde algo más de la mitad al primer año hasta cerca de un cuarenta por ciento al quinto, y la discapacidad funcional se deteriora en paralelo. No es una curación: es una lesión estable dentro de una enfermedad que sigue avanzando.
Lo tranquilizador está en el otro lado del balance: en ese seguimiento no aparecieron efectos adversos nuevos, tardíos ni progresivos. Los que había —parestesias, algún desequilibrio— se mantuvieron leves o moderados. Una serie independiente con cuatro años de seguimiento llega a conclusiones equivalentes6.
El segundo lado no es el primero otra vez
Durante años el tratamiento fue unilateral, y la pregunta obvia era qué pasaba con el otro hemisferio. Ya hay respuesta, y es matizada. Tratar el segundo lado en forma escalonada mejora el temblor de manera sustancial7, y desde julio de 2025 cuenta con aprobación regulatoria también en Parkinson8. Pero el perfil de riesgo cambia: los trastornos del habla y de la marcha aparecen con frecuencia claramente mayor tras el segundo procedimiento que tras el primero, y una parte persiste al año78. En Parkinson, además, la mejoría que aporta el segundo lado es bastante menor que la del primero8.
El filtro del cráneo
No todos los pacientes son candidatos, y la razón es puramente física. La proporción entre hueso compacto y hueso esponjoso —el llamado índice de densidad craneal— determina cuánta energía atraviesa la bóveda. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes evaluados queda por debajo del umbral histórico9, y el criterio regulatorio vigente todavía excluye a quienes están por debajo de cierto valor8.
Ahora bien, el matiz importa: en esa serie, cuando el objetivo térmico se alcanzaba pese a un índice desfavorable, el resultado clínico no fue significativamente peor9. El índice predice si el cráneo va a dejar calentar, no si el paciente va a mejorar.
La otra mitad del campo
Existe un uso completamente distinto de la misma tecnología, y probablemente sea el de mayor alcance a largo plazo. A intensidades muy inferiores, combinado con microburbujas inyectadas en la sangre, el ultrasonido focalizado puede abrir la barrera hematoencefálica de forma transitoria, reversible y localizada. La barrera, que existe para proteger al cerebro, es también el motivo por el cual la mayoría de los fármacos eficaces contra tumores no llegan a él.
Lo que está probado es que la barrera se abre, se cierra sola, puede repetirse —incluso cada dos días en un ensayo pediátrico10— y que efectivamente entra más fármaco: varias veces más en el tejido tratado que en el no tratado11. Lo que ningún ensayo controlado ha demostrado todavía es que eso se traduzca en más supervivencia en un tumor cerebral o en mejor cognición en la enfermedad de Alzheimer. Los estudios disponibles son de fase temprana, con tres, diecisiete, veinte pacientes101112. Es una promesa bien fundada. No es un tratamiento.
Lo que hay que retener
La expresión "cirugía sin bisturí" es exacta y engañosa a la vez. Es exacta: no hay incisión, no hay implante, el paciente vuelve caminando. Y es engañosa porque desliza que, sin incisión, tampoco hay riesgo ni consecuencias irreversibles. Ocurre exactamente lo contrario. Precisamente porque no queda ningún electrodo, no hay parámetros que reprogramar, no hay nada que apagar si el blanco quedó un milímetro corrido, y no queda tejido para estudiar. Tampoco es un procedimiento sin nada: exige rasurar la cabeza por completo y fijar un marco estereotáctico al cráneo1.
Es ablación, no neuromodulación. Esa distinción no es un tecnicismo: es la diferencia entre un tratamiento reversible y uno definitivo, y debería estar en el centro de la conversación con cada paciente que la considera.