Aneurisma cerebral no roto
En el estudio internacional más grande, los aneurismas de menos de siete milímetros de la circulación anterior, en personas que nunca tuvieron una hemorragia, tuvieron un riesgo de ruptura del cero por ciento a cinco años. Tener un aneurisma no es lo mismo que necesitar una operación.
Casi todo el mundo que lee esta página llegó de la misma manera: se hizo una resonancia por dolores de cabeza, por mareos, por un control, y en el informe apareció la palabra aneurisma. Desde ese momento hasta la consulta con el neurocirujano pasan días o semanas, y esos días son de los peores que se pueden pasar.
Empecemos por lo que más ayuda a atravesarlos: alrededor de tres de cada cien adultos tienen un aneurisma cerebral y no lo saben. La abrumadora mayoría vive toda la vida con él sin que ocurra nada.
Qué es, sin vueltas
Un aneurisma es una dilatación de la pared de una arteria del cerebro, casi siempre en una bifurcación, donde la sangre choca. Se parece a una bolsita que se forma en un punto donde la pared es más débil. La mayoría mide unos pocos milímetros.
No es un tumor. No crece invadiendo nada. No consume al organismo. Y —esto importa— un aneurisma que no se rompió no da síntomas. Si usted tiene dolores de cabeza y le encontraron un aneurisma pequeño, lo más probable es que las dos cosas no tengan relación entre sí. Es un hallazgo casual, y son cada vez más frecuentes simplemente porque se hacen más resonancias.
Lo que sí es grave es la ruptura, porque produce una hemorragia subaracnoidea. Toda la conversación médica gira alrededor de una sola pregunta: cuál es la probabilidad de que este aneurisma, en esta persona, se rompa, y cómo se compara con el riesgo de tratarlo.
Los números que conviene tener
Del estudio internacional de referencia sobre aneurismas no rotos, con 4.060 pacientes seguidos, las tasas acumuladas de ruptura a cinco años, en personas que nunca habían tenido una hemorragia:
| Tamaño | Circulación anterior | Circulación posterior |
|---|---|---|
| menos de 7 mm | 0 % | 2,5 % |
| 7 a 12 mm | 2,6 % | 14,5 % |
| 13 a 24 mm | 14,5 % | 18,4 % |
| 25 mm o más | 40 % | 50 % |
Dos lecturas de esa tabla, las dos importantes.
La primera: el tamaño y la ubicación cambian el riesgo de forma dramática. Un aneurisma de cinco milímetros en la arteria cerebral media no se parece en nada a uno de quince en la circulación posterior. Cuando alguien le dé un número de riesgo, pregunte si es el de su aneurisma o un promedio general.
La segunda, que los propios autores subrayan: en muchos de estos casos, el riesgo de la reparación iguala o supera el riesgo de la historia natural. Tratar no es gratis. Tanto la cirugía como el procedimiento endovascular tienen su propia tasa de complicaciones, y cuando el riesgo anual de ruptura es muy bajo, intervenir puede empeorar el balance en lugar de mejorarlo.
Algunos números más, para dimensionar:
- Prevalencia de aneurisma en la población adulta: 3,2 por ciento.
- Incidencia de hemorragia subaracnoidea en el mundo: 7,9 por cada 100.000 personas por año.
- Antecedente familiar de aneurisma o de hemorragia en un pariente de primer grado: multiplica el riesgo por 3,4. Poliquistosis renal: por 6,9.
Poner esas dos primeras cifras juntas es el ejercicio más tranquilizador que existe en este tema: hay muchísimos aneurismas y muy pocas hemorragias. La aritmética misma dice que la enorme mayoría nunca se rompe.
Cuándo no hay que esperar
Estos síntomas obligan a llamar a una emergencia inmediatamente. No son para consultar mañana:
- El peor dolor de cabeza de su vida, que llega al máximo en segundos. Se lo describe como un golpe, un estallido, algo que no se parece a ningún dolor previo.
- Dolor de cabeza brusco acompañado de rigidez de nuca, vómitos, intolerancia a la luz o pérdida de conocimiento.
- Aparición súbita de visión doble, caída de un párpado o una pupila más grande que la otra.
- Debilidad, dificultad para hablar o confusión de instalación brusca.
Ese dolor de cabeza en trueno es la forma de presentación de la hemorragia y es una emergencia neuroquirúrgica. Ante la duda, guardia.
Lo que se dice y no es cierto
"Todo aneurisma hay que operarlo." No. Muchos se controlan. La decisión pesa tamaño, ubicación, forma, edad, antecedentes familiares, presión arterial, tabaquismo y si creció entre dos estudios. Un aneurisma pequeño de circulación anterior en una persona mayor muchas veces se vigila, y ésa es la conducta correcta.
"Es una bomba de tiempo." Es la metáfora más difundida y la más dañina. Una bomba de tiempo explota por definición; un aneurisma, casi siempre, no. Tres por ciento de prevalencia contra ocho hemorragias por cada cien mil personas por año no describe una bomba: describe algo muy común que rara vez pasa a mayores.
"Aneurisma es lo mismo que ACV." No. El aneurisma no roto es una malformación silenciosa de una arteria. El ACV es un evento.
"Hacer fuerza o estresarse lo revienta." Esta creencia hace un daño enorme: gente que deja de trabajar, de entrenar, de tener relaciones sexuales o de viajar en avión. Salvo indicación expresa de su médico en un caso particular, la vida normal se puede seguir haciendo. Lo que sí tiene evidencia sólida es que conviene controlar la presión arterial y dejar de fumar: son los dos factores modificables que más pesan.
"Si mi mamá lo tuvo, yo lo tengo." El antecedente familiar multiplica el riesgo por 3,4 sobre una base del 3,2 por ciento. Eleva la probabilidad, no la vuelve certeza. En algunas familias con dos o más parientes de primer grado afectados sí se recomienda estudiar a los familiares; conviene preguntarlo.
Qué va a pasar en la consulta
Van a medir el aneurisma con precisión, ver exactamente dónde está y qué forma tiene. Un aneurisma con una hijita o de contorno irregular preocupa más que uno redondo del mismo tamaño. Puede que pidan una angiografía por tomografía o por catéter para verlo mejor.
Van a preguntar por la presión arterial, por el cigarrillo y por los antecedentes familiares. Los tres cambian la conducta.
Y de ahí sale una de tres cosas: controlar con un estudio en seis o doce meses, tratar por vía endovascular, o tratar quirúrgicamente. La primera es muy frecuente y no es una forma elegante de no hacer nada: es la conducta con mejor balance en muchos casos.
Las preguntas que conviene llevar anotadas
- ¿Cuánto mide exactamente y dónde está?
- ¿Cuál es el riesgo anual de ruptura de mi aneurisma, no el promedio?
- ¿Cuál es el riesgo del tratamiento que me propone, en este centro y con este equipo?
- Si controlamos, ¿cada cuánto y con qué estudio?
- ¿Qué cambiaría la conducta: que crezca, que aparezcan síntomas, qué?
- ¿Tengo que estudiar a mis familiares?
- ¿Qué puedo seguir haciendo de mi vida normal?
Las preguntas que más se hacen
¿Se puede vivir con un aneurisma cerebral no roto?
Sí, y es lo que hace la mayoría de la gente que tiene uno: alrededor del 3 por ciento de los adultos, casi todos sin saberlo. Muchos aneurismas se controlan durante años sin tratarse, y esa es una decisión médica activa, no una omisión.
¿Cuándo un aneurisma cerebral es peligroso?
El riesgo sube con el tamaño, con la ubicación en la circulación posterior, con la forma irregular, con el crecimiento entre dos estudios y con el antecedente de una hemorragia previa. Los aneurismas de menos de siete milímetros de la circulación anterior, sin hemorragia previa, tuvieron un riesgo de ruptura del 0 por ciento a cinco años en el estudio internacional de referencia.
¿Un aneurisma no roto da síntomas?
Como regla, no. Por eso se encuentran de casualidad. La excepción son los aneurismas grandes, que pueden comprimir estructuras vecinas y dar visión doble o caída de un párpado. Si le encontraron uno pequeño mientras estudiaban sus dolores de cabeza, lo más probable es que el dolor tenga otra causa.
¿Cuándo hay que operar un aneurisma cerebral?
Cuando el riesgo estimado de ruptura supera con margen al riesgo del tratamiento. Eso depende del aneurisma, de la persona y también del equipo que lo va a tratar. Es una decisión que se toma con números concretos, y usted tiene derecho a que se los digan.
¿Puedo hacer deporte, viajar en avión o tener relaciones?
En general sí. La restricción generalizada de la actividad no está sostenida por evidencia y tiene un costo alto en calidad de vida. Lo que sí conviene, con evidencia firme, es controlar la presión arterial y dejar de fumar. Si su médico le indica alguna restricción específica, pregunte en qué se basa.
¿El aneurisma cerebral es hereditario?
Hay un componente familiar: tener un pariente de primer grado con aneurisma o con hemorragia subaracnoidea multiplica el riesgo por 3,4. La poliquistosis renal autosómica dominante lo multiplica por 6,9. Cuando hay dos o más familiares de primer grado afectados, suele recomendarse estudiar al resto de la familia.
¿Qué estudio detecta un aneurisma?
La angiorresonancia y la angiotomografía lo detectan bien y no requieren cateterismo. La angiografía por catéter sigue siendo el estudio de mayor definición y se usa cuando hay que planificar un tratamiento o cuando queda alguna duda.
¿Aneurisma es lo mismo que ACV?
No. El aneurisma es una dilatación de la pared de una arteria; mientras no se rompa, no produce nada. Un ACV es un evento agudo, por obstrucción o por sangrado. Un aneurisma roto sí causa un tipo particular de ACV hemorrágico, la hemorragia subaracnoidea, pero mientras esté íntegro no hay ningún ACV en curso.