Hematoma subdural crónico

Por qué es una enfermedad de la vejez

En una población estadounidense se diagnostican 17,3 casos por cada 100.000 personas y año, pero la cifra sube a 354,8 por cada 100.000 y año en los varones de 85 años o más¹. En Finlandia la incidencia se duplicó entre 1990 y 2015, de 8,2 a 17,6 por cada 100.000 y año, y en los mayores de 80 años casi se triplicó, de 46,9 a 129,5². En ese mismo período la edad mediana al diagnóstico pasó de 73 a 79 años, y la proporción de pacientes que tomaba anticoagulantes o antiagregantes —medicamentos que dificultan la coagulación de la sangre— casi se duplicó, del 27 % al 49 %².

No es un coágulo viejo. Alrededor de la sangre acumulada el cuerpo forma membranas nuevas —neomembranas— con vasos frágiles que sangran de a poco y vuelven a sangrar; eso, y no el golpe, es lo que mantiene el hematoma creciendo durante semanas³.

Por eso el golpe suele ser un detonante menor, y muchas veces no existe: en la serie finlandesa solo el 59 % de los pacientes tenía un traumatismo documentado, y entre los de 80 años o más el mecanismo fue una caída desde la propia altura en el 54 % de los casos².

Cuándo se decide operar y qué pasa si no

No hay un umbral universal. La decisión combina los síntomas atribuibles al hematoma —confusión, dolor de cabeza persistente, debilidad de un lado, torpeza para caminar, caídas— con el tamaño de la colección y con cuánto desplaza al cerebro.

Lo que sí está medido es qué ocurre cuando no se opera. En un análisis de 35 estudios y 2.095 pacientes con hematoma subdural crónico poco sintomático tratados sin cirugía, el 19,8 % terminó necesitando una operación de rescate⁴. Esperar y controlar es una opción legítima en quien tiene pocos síntomas, pero uno de cada cinco se opera igual.

Casi nunca es una urgencia de minutos. En una serie de 179 pacientes, el tiempo medio entre la tomografía que hizo el diagnóstico y la cirugía fue de 76 horas, y esa demora no se asoció con más mortalidad, peor resultado funcional, más días de internación ni más reoperaciones⁵.

Qué operación es

Operamos por trepanación —uno o dos orificios pequeños en el hueso—. Se lava la colección y se deja un drenaje, un tubo fino que evacúa lo que queda.

Dejar ese drenaje es uno de los pocos gestos quirúrgicos con reducción de mortalidad demostrada en un ensayo. En 215 pacientes operados, la recidiva —que el hematoma vuelva a formarse— fue del 9,3 % con drenaje contra el 24 % sin él, y la mortalidad a los 6 meses, del 8,6 % contra el 18,1 %⁶. El ensayo se detuvo antes de tiempo por el beneficio.

Cuánto tiempo dejarlo también tiene respuesta. Un ensayo danés asignó al azar a 347 pacientes a 6, 12 o 24 horas de drenaje: las recidivas con síntomas a los 3 meses fueron del 27 %, el 20 % y el 10 %⁷. Por eso el drenaje se retira alrededor de las 24 horas.

Muchos de estos pacientes se operan despiertos, con anestesia local y sedación, con la zona dormida y respirando por sí mismos. En 18 estudios y 4.367 pacientes, esa técnica no cambió la recidiva, la mortalidad ni la necesidad de reoperar frente a la anestesia general, pero la anestesia general se asoció a 2,4 veces más complicaciones⁸. Son estudios de observación, no ensayos: al paciente más frágil suele dársele anestesia general, y eso puede explicar parte de la diferencia.

Aun así, el hematoma vuelve en alrededor del 12 % de los casos⁹. Cuando vuelve suele ser pronto: en una serie de 283 hematomas, el tiempo medio hasta la reoperación fue de 47 días¹⁰.

La embolización de la arteria meníngea media

La membrana externa del hematoma se nutre de ramas de la arteria meníngea media, y de esa red frágil salen los microsangrados que lo hacen crecer³. La embolización busca cortar ese aporte: por una punción en una arteria del brazo o de la ingle se lleva un tubo muy fino hasta esas ramas y se las tapona. No vacía el hematoma; ataca el mecanismo que lo alimenta.

Cinco ensayos la evaluaron y no dijeron lo mismo. En la tabla, fracaso del tratamiento reúne lo que midió cada ensayo: que el hematoma vuelva, que quede un resto importante o que haga falta operar de nuevo. La primera cifra corresponde a los pacientes embolizados y la segunda, a los que no lo fueron.

Agrupados, los cinco ensayos muestran menos fracaso del tratamiento, sin diferencia en la mortalidad ni en el accidente cerebrovascular¹⁶. Dicho de otro modo: reduce recidivas, no salva vidas.

El beneficio tampoco se reparte por igual. Al agrupar los tres primeros ensayos, el efecto global no alcanzó significación estadística; separados por grupos, la reducción apareció en los pacientes que no se operaron y no en los que sí se operaron¹⁷.

No es un procedimiento inocuo. En EMBOLISE, el 2,0 % de los pacientes embolizados tuvo un evento adverso grave relacionado con el procedimiento dentro de los 30 días, incluidos dos accidentes cerebrovasculares discapacitantes¹¹.

Y está el costo. Un análisis sobre cuatro ensayos, hecho en el sistema público británico, confirmó la reducción de la recidiva que obliga a operar —riesgo relativo 0,40— pero concluyó que la embolización no es costo-efectiva como tratamiento para todos, y sugirió reservarla para los pacientes con alto riesgo de que el hematoma vuelva¹⁸.

Los corticoides, una pregunta con respuesta

Se usaron durante décadas. Un ensayo británico de 748 pacientes los puso a prueba: el resultado favorable a los 6 meses fue del 83,9 % con dexametasona contra el 90,3 % con placebo¹⁹. La dexametasona sí redujo la reoperación por recidiva —1,7 % contra 7,1 %—, pero empeoró el resultado funcional global¹⁹. Menos recidiva no significó estar mejor.

La pregunta complementaria también tiene respuesta: ¿se puede tratar con corticoides en lugar de operar? Un ensayo holandés de 252 pacientes que comparó dexametasona con la cirugía se detuvo antes de tiempo por seguridad. Las complicaciones fueron del 59 % con dexametasona contra el 32 % con cirugía, y el 55 % del grupo tratado con dexametasona terminó operándose igual, contra el 6 % del grupo quirúrgico²⁰.

Resultados en el paciente muy mayor

La edad extrema, por sí sola, no contraindica la operación. En una cohorte de 1.312 pacientes operados de hematoma subdural crónico, los que estaban en su décima década de vida —90 años o más— alcanzaron resultados clínicos y radiológicos similares a los de los pacientes más jóvenes²¹.

Eso no vuelve bueno el pronóstico general, y conviene el contexto. En la cohorte estadounidense, la edad mediana de los pacientes con hematoma subdural crónico fue de 76 años y solo el 36,3 % estaba funcionalmente indemne antes del episodio¹. La mortalidad fue del 9,4 % a los 30 días y del 32,9 % al año¹.

Esa cifra del año asusta más de lo que corresponde. La muerte precoz se atribuyó al hematoma en el 48,4 % de los casos, y la tardía solo en el 16,1 %; las causas más frecuentes de muerte tardía fueron las enfermedades neurodegenerativas, con el 27,2 %, y las cardiovasculares, con el 28,4 %¹. La operación resuelve el hematoma en la gran mayoría. Lo que no puede hacer es devolver la salud que la persona ya no tenía antes.

Si ya tiene fecha de operación, los cuidados de los días previos y de la recuperación están en cuidados antes y después de la operación.